| ลำดับ | VA_NO | DESC_NAME | แนวทางการแก้ไข |
| 1 | V000 | ไม่มีข้อมูล Authen/ Authen ไม่ถูกต้อง ไม่ผ่านการตรวจสอบ | 1. หลักฐานการยืนยันตัวตนการรับผู้ติดเชื้อ (Authen) เข้ารับบริการ
2. เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ ตามจำนวนวันที่ขอเบิก
3. หลักฐานการจัดอาหารตามจำนวนวันที่เบิก หรือ หลักฐานการรับอาหาร
4. หลักฐานแสดงการจัดส่งยา หรือ หลักฐานการรับยาฟ้าทะลายโจร
5. หลักฐานแสดงการจัดส่งยา หรือ หลักฐานการรับยา Favipiravir
6. หลักฐานการสั่งซื้อที่ระบุราคาอุปกรณ์
7. หลักฐานการบันทึก การดูแลด้วยการให้ออกซิเจน รวมทั้งวันเริ่มต้นและวันสิ้นสุดการให้ออกซิเจน
8. รายงานผลการตรวจ Chest X-ray ที่ระบุหน่วยบริการ วันที่ให้บริการ
9. รายงานผลการตรวจ RT PCR (official report) ที่ระบุหน่วยบริการ วันที่ให้บริการ ตามประเภทการตรวจคัดกรองที่ส่งเบิก |
| 2 | V001 | เบอร์โทรรูปแบบไม่ถูกต้องทำให้ไม่สามารถติดต่อผู้ติดเชื้อได้ |
| 3 | V002 | มีเบอร์โทรแต่ไม่สามารถติดต่อผู้ติดเชื้อได้ |
| 4 | V003 | เลขบัตรประชาชนไม่ตรงกับข้อมูลที่ Authen |
| 5 | V004 | ผู้รับบริการตามรายชื่อ/เลขที่บัตรประชาชนตามที่ Authen แจ้งว่าไม่เป็นผู้ติดเชื้อโรค Covid 19 |
| 6 | V006 | ผู้ติดเชื้อแจ้งว่าได้รับบริการดูแลจากหน่วยบริการอื่นไม่ตรงหน่วยบริการที่ Authen |
| 7 | V008 | ไม่ได้รับการประเมิน และ/หรือไม่ได้ รับอาหาร ตามจำนวนวันที่ขอเบิก ในการให้บริการ (Home Isolation/Community Isolation) | 1 เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานที่สื่อสารกับผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก
2 หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดส่งให้ผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก หรือ
3 หลักฐานการรับอาหารของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 8 | V009 | ไม่ได้รับการประเมิน และ/หรือไม่ได้ รับอาหาร ตามจำนวนวันที่ขอเบิก ในการให้บริการ (Home Isolation/Community Isolation) | 1 เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานที่สื่อสารกับผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก
2 หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดส่งให้ผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก หรือ
3 หลักฐานการรับอาหารของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 9 | V010 | ไม่ได้รับการประเมิน และ/หรือไม่ได้ รับอาหาร ตามจำนวนวันที่ขอเบิก ในการให้บริการ (Home Isolation/Community Isolation) | 1 เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานที่สื่อสารกับผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก
2 หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดส่งให้ผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก หรือ
3 หลักฐานการรับอาหารของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 10 | V011 | ไม่ได้รับการประเมิน และ/หรือไม่ได้ รับอาหาร ตามจำนวนวันที่ขอเบิก ในการให้บริการ (Home Isolation/Community Isolation) | 1 เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานที่สื่อสารกับผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก
2 หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดส่งให้ผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก หรือ
3 หลักฐานการรับอาหารของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 11 | V012 | ไม่ได้รับการประเมิน และ/หรือไม่ได้ รับอาหาร ตามจำนวนวันที่ขอเบิก ในการให้บริการ (Home Isolation/Community Isolation) | 1 เอกสารบันทึกการติดตามประเมินอาการ เวชระเบียน Nurse note /หลักฐานที่สื่อสารกับผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก
2 หลักฐานการจัดอาหารจากหน่วยผลิตอาหารจัดส่งให้ผู้ติดเชื้อตามจำนวนวันที่เบิก หรือ
3 หลักฐานการรับอาหารของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 12 | V013 | ไม่ได้รับอุปกรณ์วัดไข้และ เครื่องวัดออกซิเจน | 1หลักฐานแสดงการจัดส่งเวชภัณฑ์ ตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ(ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา) หรือ
2 หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู้ติดเชื้อ/ญาติตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ (ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา)
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็นอุปกรณ์อื่นที่ไม่ใช่ เครื่องวัดไข้ และ เครื่องวัด O2sat ต้องระบุเหตุผลการไม่ได้จัดหาให้ |
| 13 | V014 | ไม่ได้รับอุปกรณ์วัดไข้ | 1หลักฐานแสดงการจัดส่งเวชภัณฑ์ ตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ(ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา) หรือ
2 หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู้ติดเชื้อ/ญาติตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ (ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา)
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็นอุปกรณ์อื่นที่ไม่ใช่ เครื่องวัดไข้ และ เครื่องวัด O2sat ต้องระบุเหตุผลการไม่ได้จัดหาให้ |
| 14 | V015 | ไม่ได้รับเครื่องวัดออกซิเจน | 1หลักฐานแสดงการจัดส่งเวชภัณฑ์ ตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ(ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา) หรือ
2 หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู้ติดเชื้อ/ญาติตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ (ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา)
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็นอุปกรณ์อื่นที่ไม่ใช่ เครื่องวัดไข้ และ เครื่องวัด O2sat ต้องระบุเหตุผลการไม่ได้จัดหาให้ |
| 15 | V016 | ไม่ได้จ่ายยาฟ้าทะลายโจร | 1 หลักฐานแสดงการจัดส่งยา (ระบุชื่อผู้รับ) หรือ
2 หลักฐานการรับยาของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 16 | V017 | ไม่พบการให้บริการ Chest X-Ray | รายงานผลการตรวจChest X-Ray ในช่วงที่ให้บริการ HI/CI ที่ระบุวันที่ชัดเจน(กรณี OP เท่านั้น) |
| 17 | V018 | ไม่พบการให้บริการ ตรวจคัดกรอง RT PCR | รายงานผลการตรวจ RT PCR ที่ระบุหน่วยบริการส่งตรวจและหน่วยตรวจ (official report)
โดยต้องเป็นการตรวจในช่วงเวลาที่ให้บริการ HI/CI |
| 18 | V019 | ไม่พบการให้บริการออกซิเจน ตามจำนวนวันที่ขอเบิก | 1 หลักฐานแสดงการจัดส่งอุปกรณ์ oxygen หรือ หลักฐานการรับอุปกรณ์oxygen ให้แก่ผู้ติดเชื้อ(ระบุชื่อผู้รับ) (กรณี HI) หรือ
2 หลักฐานการให้/การได้รับออกซิเจน ของผู้ติดเชื้อ (กรณี CI) ได้แก่ คำสั่งแพทย์ และบันทึกพยาบาล
3 โดยระบุจำนวนวันที่เริ่มให้ และจำนวนวันที่สิ้นสุดการให้บริการ |
| 19 | V020 | ไม่ได้จ่ายอุปกรณ์ วัดไข้ & วัด O2sat | 1หลักฐานแสดงการจัดส่งเวชภัณฑ์ ตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ(ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา) หรือ
2 หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ของผู้ติดเชื้อ/ญาติตามรายการที่ให้แก่ผู้ติดเชื้อ (ระบุชื่อผู้รับ และราคาจัดหา)
หมายเหตุ กรณีจัดหาเป็นอุปกรณ์อื่นที่ไม่ใช่ เครื่องวัดไข้ และ เครื่องวัด O2sat ต้องระบุเหตุผลการไม่ได้จัดหาให้ |
| 20 | V022 | ไม่ได้จ่ายยาฟาวิพิลาเวียร | 1 หลักฐานแสดงการจัดส่งยา (ระบุชื่อผู้รับ) หรือ
2 หลักฐานการรับยาของผู้ติดเชื้อ/ญาติ |
| 21 | V023 | | |
| 22 | V024 | เบิกชดเชยการเก็บ specimen ทุกรูปแบบซ้ำซ้อนใน 24 ชั่วโมง ใน PID เดียวกัน | |
| 23 | V025 | เบิกชดเชยการเก็บ specimen ทุกรูปแบบซ้ำซ้อน ใน PID ที่ได้รับการจ่ายชดเชยการเก็บ specimen ไปแล้วภายใน 3 วัน | |
| 24 | V026 | เบิกชดเชยการเก็บ specimen ทุกรูปแบบซ้ำซ้อนตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไปในช่วงเวลา 14 วัน | |
| 25 | V027 | เบิกชดเชยการค่า lab ทุกรูปแบบซ้ำซ้อนใน 24 ชั่วโมง ใน PID เดียวกัน ที่มีผลเป็น Negative | |
| 26 | V028 | เบิกชดเชยการทำ Lab ทุกรูปแบบซ้ำซ้อน ใน PID ที่ได้รับการจ่ายชดเชยค่า Lab ไปแล้วภายใน 3 วัน | |
| 27 | V029 | เบิกชดเชยการทำ Lab ทุกรูปแบบซ้ำซ้อน ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ในช่วงเวลา 14 วัน | |
| 28 | V030 | เบิกชดเชยค่า lab RT-PCR ซ้ำซ้อน ใน PID ที่ได้รับการจ่ายชดเชยค่า RT-PCR ไปแล้ว ในช่วงเวลา 3 วัน | |
| 29 | V031 | เบิกชดเชยค่า lab RT-PCR ซ้ำซ้อน ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ในช่วงเวลา 14 วัน | |
| 30 | V032 | การเบิกชดเชย lab การตรวจ antibody | |
| 31 | V033 | เบิกชดเชยค่า lab RT-PCR ซ้ำซ้อน ใน PID ที่ได้รับการจ่ายชดเชยค่า RT-PCR ซ้ำซ้อนใน 24 ชั่วโมง ใน PID เดียวกัน | |
| 32 | V034 | มีการเบิก Lab แบบ RT-PCR ที่เคยมีผล Positive ใน Visit ก่อนหน้านี้ ไม่เกิน 90 วัน | |
| 33 | V035 | กรณี IP Covid-19 กลุ่ม Case สีเขียว แต่เบิกค่าห้องรหัส COVR09 (ค่าห้องสำหรับผู้ป่วยโควิดสีเหลือง) หรือ COVR10 (ค่าห้องสำหรับผู้ป่วยโควิดสีแดง) เฉพาะ case ที่ Date Admit ตั้งแต่วันที่ 1/8/2564 | |
| 34 | V036 | กรณี IP Covid-19 กลุ่ม Case สีเขียว ที่เบิกค่าห้องรหัส COVR01 (ค่าห้องควบคุมผู้ป่วย COVID ใน รพ) เฉพาะ case ที่ Date Admit ระหว่างวันที่ 2/3/2563 ถึง 31/7/2564 | |
| 35 | V037 | Case ที่ Dx. Covid-19 แบบ Asymptomatic โดยไม่พบรหัสอื่นๆร่วมด้วย (สีเขียว) ที่พบการเบิกร่วมกับการเบิก ค่าห้องรหัส COVR09 (ค่าห้องสำหรับผู้ป่วยโควิดสีเหลือง) หรือ COVR10 (ค่าห้องสำหรับผู้ป่วยโควิดสีแดง) เฉพาะ case ที่ Admit ตั้งแต่วันที่ 1/8/2564 | |
| 36 | V038 | กรณี IP Covid-19 กลุ่ม Case สีเขียว ที่เบิก PPE > 15 ชุด/วัน | |
| 37 | V039 | ” ไม่จ่าย อุปกรณ์ CI 500 บาท เพิ่มเงื่อนไข C5 =1 ไม่จ่ายอุปกรณ์ CI 500 บาท ให้ทาง Claim อัพเดท รหัสVXXX ให้ด้วย เนื่องจาก ไม่ทราบว่ามีการอัพเดทที่เท่าไหร่แล้ว ไม่ได้จ่ายอุปกรณ์ วัดไข้ & วัด O2sat | หลักฐานแสดงการจัดส่งเวชภัณฑ์ หรือ หลักฐานการรับเวชภัณฑ์ และ หลักฐานการประเมินผู้ป่วยได้แก่ การวัดอุณหภูมิ และความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด |
| 38 | V040 | Case ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Covid-19 ที่พบการจำหน่ายและรับ Admit ต่อในวันเดียวกัน ภายใต้หน่วยบริการเดียวกัน | |
| 39 | V041 | พบการเบิกรหัส COVV01(ค่าทำความสะอาดพาหนะในการส่งต่อและ ค่าชุด PPE) ที่ไม่สอดคล้องกับการเบิกรถ refer | |
| 40 | V042 | กรณีสีเขียว ที่เบิก PPE > 300 บาท/วัน เฉพาะ case ที่ Admit ตั้งแต่วันที่ 1/08/2564 | |
| 41 | V043 | Case ที่ Dx. Covid-19 แบบ Asymptomatic โดยไม่พบรหัสอื่นๆร่วมด้วย (สีเขียว) ที่พบการเบิกร่วมกับการเบิก ค่าห้องรหัส COVR09 หรือ COVR10 หรือ เบิก PPE > 15 ชุด/วัน | |
| 42 | V044 | วันเดือนปีที่ส่งเบิกชดเชย (Incom) ก่อนหรือหลังวันเดือนปีที่ผู้ติดเชื้อเข้ารับบริการจริง มากกว่า 3 วันขึ้นไป | |
| 43 | V045 | ผู้ติดเชื้อไม่ได้รับการประเมินหลังจากเข้ารับบริการภายใน 48 ชม. | |
| 44 | V046 | ไม่ได้รับยาและผู้ติดเชื้อไม่ได้รับการประเมินหลังจากเข้ารับบริการภายใน 48 ชม. | |
| 45 | V047 | ผู้ติดเชื้อไม่ได้ติดต่อกลับหน่วยบริการหลัง 48 ชม. | |
| 46 | V048 | ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบการเบิกชดเชยรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม | 1. ขอมูลทั่วไปของผูรับบริการประกอบดวยเลขที่บัตรประจําตัวประชาชนชื่อสกุลวันเดือนปเกิด เปนอยางนอย
2. บันทึกเวชระเบยีนผูปวยนอก(OPDcard)visitที่มีการการสั่งจายอุปกรณอวัยวะเทียม
3. บันทึกเวชระเบยีนผูปวยในไดแกDischargesummary,ใบบันทึกการผาตัดและadmission
ที่มีการใชอุปกรณอวัยวะเทียม เปนตน
4. กรณีอวัยวะเทียมและอุปกรณภายในรางกายเชนเลนสแกวตาเทียมโลหะดามกระดูกเปนตน
ตองมีหลักฐานการใชอุปกรณและอวัยวะเทียมดังกลาว ไดแก บันทึกการสั่ง และหลักฐานการใช
อุปกรณและอวัยวะเทียมในเวชระเบียน และ sticker (ถาอุปกรณและอวัยวะเทียมนั้นมี sticker)
5. กรณีอวัยวะเทียมและอุปกรณภายนอกรางกายเชนฟนเทียมรถเข็นนั่งเครื่องชวยเดินหรือ
รองเทาสําหรับผูปวยเบาหวาน เปนตน ตองมีหลักฐานการสั่งจายและหลักฐานการลงนามรับ อวัยวะเทียมและอุปกรณของผูปวยหรือญาติ |
| 47 | V101 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 1-8 | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.ข้อมูลบันทึกการให้บริการฝากครรภ์ ณ วันให้บริการที่ขอตรวจสอบ ตามสิทธิประโชน์พื้นฐานตามที่ระบุในประกาศ สปสช.เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุข กรณีบริการฝากครรภ์ พ.ศ. 2564 |
| 48 | V102 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 9 | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.ข้อมูลบันทึกการให้บริการฝากครรภ์ ณ วันให้บริการที่ขอตรวจสอบ ตามสิทธิประโชน์พื้นฐานตามที่ระบุในประกาศ สปสช.เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุข กรณีบริการฝากครรภ์ พ.ศ. 2564 |
| 49 | V103 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการตรวจทางห้องปฏิบัติครั้งที่ 1ในการฝากครรภ์ (จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 600 บาทต่อการตั้งครรภ์) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.บันทึกการส่งตรวจและผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการตามรายการที่ระบุในประกาศ สปสช.เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุข กรณีบริการฝากครรภ์ พ.ศ. 2564 กรณีที่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่า 1 visit ให้ส่งทุกvisit ที่เกี่ยวข้อง |
| 50 | V104 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการตรวจทางห้องปฏิบัติครั้งที่2ในการฝากครรภ์ (ตรวจเมื่อ
อายุครรภ์ใกล้ครบกาหนด จ่ายแบบเหมาจ่ายในอัตรา 190 บาทต่อการตั้งครรภ์) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.บันทึกการส่งตรวจและผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการตามรายการที่ระบุในประกาศสปสช.เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายการให้บริการสาธารณสุข กรณีบริการฝากครรภ์ พ.ศ. 2564 กรณีที่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการมากกว่า 1 visit ให้ส่งทุกvisit ที่เกี่ยวข้อง |
| 51 | V105 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการตรวจสุขภาพช่องปากและบริการขัดทำความสะอาดฟันในหญิงตั้งครรภ์ | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.การให้บริการตรวจสุขภาพช่องปาก ขัด และทำความสะอาดฟัน ในช่วงเวลาที่ให้บริการฝากครรภ์ (อาจเป็นvisitเดียวกันหรือต่าง visit ทั้งนี้ขอให้ส่งทุกvisit ที่เกี่ยวข้อง) |
| 52 | V106 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการให้บริการตรวจอัลตราซาวด์ทารกในครรภ์ | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกหรือเอกสารอื่นที่หน่วยบริการใช้บันทึกการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ระบุข้อมูลทั่วไปที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.ข้อมูล LMP EDC ของการตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ขอตรวจสอบ
3.บันทึกการส่งตรวจ Ultrasound ทารกในครรภ์และผลการตรวจ ณ วันให้บริการที่ขอตรวจสอบ |
| 53 | V107 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการตรวจ Pap Smear | 1. เอกสารบันทึกการให้บริการการตรวจ Pap smear ณ วันที่ให้บริการ ที่ขอตรวจสอบ
2. เอกสารใบรายงานผลการตรวจ Pap smear อย่างเป็นทางการ (Official report) ณ วันที่ขอตรวจสอบ |
| 54 | V108 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการตรวจ Visual inspection with acetic acid (VIA) | เอกสารบันทึกการให้บริการการตรวจ และผลการตรวจ VIA ณ วันที่ให้บริการ ที่ขอตรวจสอบ
|
| 55 | V109 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการตรวจ HPV DNA test | 1. เอกสารบันทึกการให้บริการการตรวจ HPV DNA test กรณีเรียกเก็บค่าใช้จ่ายค่าบริการเก็บตัวอย่าง ณ วันที่ให้บริการ ที่ขอตรวจสอบ (HPV DNA SEND 50 บาท)
2. เอกสารใบรายงานผลการตรวจ HPV DNA test ที่เป็น official report ในกรณีที่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ณ วันที่ขอตรวจสอบ (HPV DNA LAB 370)
3. เอกสารบันทึกหลักฐานการให้บริการการตรวจ HPV DNA test และรายงานผลการตรวจ HPV DNA test ที่เป็น official report ในกรณีที่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายค่าบริการเก็บตัวอย่าง และค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ณ วันที่ขอตรวจสอบ (HPV DNA 420) |
| 56 | V110 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการตรวจ Liquid based Cytology | 1. เอกสารบันทึกหลักฐานการให้บริการการตรวจ Liquid based cytology ณ วันที่ให้บริการ ที่ขอตรวจสอบ
2. เอกสารใบรายงานผลการตรวจ Liquid based cytology อย่างเป็นทางการ (Official report) ณ วันที่ขอตรวจสอบ |
| 57 | V111 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีการตรวจ Colposcope และหรือตัดชิ้นเนื้อ (Biopsy/LEEP) | 1. เอกสารบันทึกหลักฐานการให้บริการการตรวจ Colposcope และหรือตัดชิ้นเนื้อ (Biopsy/LEEP) ณ วันที่ให้บริการ ที่ขอตรวจสอบ
2. เอกสารใบรายงานผลรายงานผลการตรวจทางพยาธิที่เป็นทางการ (Official report) official report ในกรณีที่มีการตัดชิ้นเนื้อ ณ วันที่ขอตรวจสอบ |
| 58 | V112 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีบริการแว่นตาสาหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติ | 1. เอกสารบันทึกผลการตรวจระดับสายตา โดยจักษุแพทย์ หรือนักทัศนมาตร ณ วันที่ให้บริการที่ขอตรวจสอบ
2. เอกสารบันทึกการให้บริการแว่นตา และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง ตามรายการที่หน่วยบริการขอเบิกชดเชย ณ วันที่ขอตรวจสอบ |
| 59 | V113 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีบริการป้องกันและควบคุมการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ | 1) เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ที่มีข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ (ชื่อ สกุล เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก อายุ/วันเดือนปีเกิด) และบันทึกการให้บริการ ณ วันที่ให้บริการที่ขอตรวจสอบ
2) หลักฐานการให้บริการ ใส่ห่วง หรือฝังยาคุม ตามบริการที่หน่วยบริการขอเบิกค่าใช้จ่าย ณ วันที่ให้บริการที่ขอตรวจสอบ
3) ข้อมูลบันทึกประวัติการยุติการตั้งครรภ์ ไม่เกิน 28 วัน ก่อนการให้บริการป้องกันและควบคุมการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ ณ วันที่ให้บริการตามรายการที่ขอตรวจสอบ |
| 60 | V114 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีบริการป้องกันการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย | 1) เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ที่มีข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ (ชื่อ สกุล เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก อายุ/วันเดือนปีเกิด) และบันทึกการให้บริการ ณ วันที่ให้บริการที่ขอตรวจสอบ
2) หลักฐานบันทึกการให้บริการ การสั่งยาโดยแพทย์ และใช้ยามิฟิพริสโตนและไมโซพรอสตอลชนิดบรรจุในแผงเดียวกัน (Misoprostol 200 mcg + Mifepristone 200 mg combination pack) หรือ การทำหัตถการวิธีทางศัลยกรรม ได้แก่การใช้กระบอกดูดสุญญากาศ (Manual Vacuum Aspiration: MVA) หรือ การใช้เครื่องดูดสุญญากาศไฟฟ้า(Elective Vacuum Aspiration : EVA) ตามบริการที่หน่วยบริการขอเบิกค่าใช้จ่าย ณ วันที่ให้บริการที่ขอตรวจสอบ
3) ระบุข้อบ่งชี้ในการทำ |
| 61 | V201 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีการเบิกค่าใช้จ่ายผิดปกติในโรงพยาบาลระดับเดียวกัน (OPAE) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 62 | V202 | มีค่าใช้จ่ายบางรายการสูงผิดปกติในกลุ่มโรคเดียวกัน (OPAE) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 63 | V203 | มีจำนวนการเข้ารับบริการมากผิดปกติ (OPAE) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษา และผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายตามรายการที่ขอเบิก |
| 64 | V204 | มีค่าใช้จ่ายบางรายการสูงผิดปกติ (OPAE) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 65 | V205 | มีค่าใช้จ่ายบางรายการสูงผิดปกติ (WALKIN) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 66 | V206 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีการเบิกค่าใช้จ่ายผิดปกติในโรงพยาบาลระดับเดียวกัน (WALKIN) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 67 | V207 | มีจำนวนการเข้ารับบริการมากผิดปกติ (WALKIN) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษา และผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายตามรายการที่ขอเบิก |
| 68 | V208 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีจำนวนการเข้ารับบริการมากผิดปกติ (OPBKK) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 69 | V209 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีค่าใช้จ่ายรวม สูงผิดปกติ สำหรับหน่วยบริการในระดับเดียวกัน (OPBKK) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 70 | V210 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีค่าใช้จ่ายบางรายการสูงผิดปกติ (OPBKK) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
| 71 | V211 | ติดเงื่อนไขการ verify data กรณีมีค่าใช้จ่ายรวม สูงผิดปกติ ในกลุ่มโรคเดียวกัน (OPBKK) | 1.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอกที่สามารถระบุได้ว่าเป็นเอกสาร หลักฐานของผู้รับบริการรายที่ขอตรวจสอบ ได้แก่ เลขที่บัตรประชาชน ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด
2.เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ในวันที่ให้บริการ และหรือที่เกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งนี้
3. หลักฐานการได้รับการตรวจรักษาและผลการตรวจ (ถ้ามีการเบิก)
4. ใบแสดงรายการค่าใช้จ่ายที่ระบุจำนวนและราคา ตามรายการที่ขอเบิก |
