การบริหารจัดการการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ QOF

วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย

ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพมาตรฐานตามความจำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต
หน่วยบริการมีการพัฒนาคุณภาพผลงานบริการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพของระบบข้อมูลสุขภาพในพื้นที่

วงเงินงบที่ได้รับ

งบสำหรับการบริหารจัดการการจ่ายตามคุณภาพผลงานบริการ มาจาก 3 ส่วนได้แก่

บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ประเภทบริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จำนวน 9 บาทต่อผู้มีสิทธิ สำหรับผู้มีสิทธิ 47.6440 ล้านคน
บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ประเภทบริการที่จ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการจำนวน 9 บาทต่อประชาชนไทยทุกคน 66.0330 ล้านคน
บริการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ จำนวน 2 บาทต่อผู้มีสิทธิ สำหรับผู้มีสิทธิ 47.6440 ล้านคน

แนวทางการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการ

งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการนี้ บริหารเป็น Global budget ระดับเขต และจัดสรรให้แก่หน่วยบริการประจำที่มีผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการที่เกินเป้าหมาย ตามแนวทางที่สปสช.กำหนด โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. รายละเอียดตัวชี้วัด มีดังนี้

ตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการ
- 1.1 จำแนกเป็น 2 ส่วน คือ
  - 1.1.1 ตัวชี้วัดกลาง ไม่เกิน 10 ตัว เป็นตัวชี้วัดที่บูรณาการระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) โดย สปสช.เขต ทุกเขตต้องนำไปใช้ในการจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ
  - 1.1.2 ตัวชี้วัดระดับเขต ไม่เกิน 5 ตัว ซึ่ง สปสช.เขต สามารถเลือกจากรายการตัวชี้วัดที่มี หรือกำหนดเพิ่มเติมขึ้นมาใหม่ โดยใช้กลไกการมีส่วนร่วมกับผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
- 1.2 แนวทางพิจารณาและคัดเลือกตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการที่นำมาใช้ประกอบด้วย
  - 1.2.1 เป็นตัวชี้วัดที่บูรณาการร่วมระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และ สสส.
  - 1.2.2 เป็นปัญหาด้านสาธารณสุข ได้แก่ กลุ่มโรคที่มีภาระโรคสูง (High burden) โรคที่มีความเสี่ยงสูง (High risk) และโรคที่มีภาระค่าใช้จ่ายสูง (High cost) และสามารถคัดเลือกตัวชี้วัดที่สอดคล้องตามสภาพปัญหาและบริบทของพื้นที่
  - 1.2.3 ไม่ซ้ำกับตัวชี้วัดผลลัพธ์บริการที่ใช้ในการจ่ายคุณภาพบริการในบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
  - 1.2.4 ไม่สร้างระบบการบันทึกข้อมูลใหม่ โดยให้ใช้ข้อมูลจากฐานข้อมูลผู้ป่วยนอก ข้อมูลสร้างเสริมสุขภาพรายบุคคล (OP-PP individual records) ข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคล (IP e-Claim) ข้อมูลขึ้นทะเบียนหน่วยบริการเป็นหลัก หรือ ข้อมูลจาก Health data center ของกระทรวงสาธารณสุข
  - 1.2.5 ให้มีคณะทำงาน หรือกลไกที่มีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เพื่อบริหารจัดการในระดับเขตในการกำหนดตัวชี้วัดระดับเขต เป้าหมาย หลักเกณฑ์ เงื่อนไข การให้คะแนนและการจัดสรรงบ
- 1.3 ในปีงบประมาณ 2564 กำหนดตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการ ดังนี้
  - 1.3.1 ตัวชี้วัดกลาง จำนวน 6 ตัว โดยตัวชี้วัดที่ 1 – ตัวชี้วัดที่ 5 เช่นเดียวกับปีงบประมาณ 2563 และมีการปรับวิธีการวัดในตัวชี้วัดที่ 6 ได้แก่
    - ตัวชี้วัดที่ 1: ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ได้รับการคัดกรองเบาหวานโดยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด
    - ตัวชี้วัดที่ 2: ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปี ที่ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง
    - ตัวชี้วัดที่ 3: ร้อยละของหญิงมีครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ครั้งแรกภายใน 12 สัปดาห์
    - ตัวชี้วัดที่ 4: ร้อยละสะสมความครอบคลุมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 30-60 ปี ภายใน 5 ปี
    - ตัวชี้วัดที่ 5: ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอก
      - 5.1 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอกโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน (Acute Diarrhea)
      - 5.2 ร้อยละการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างรับผิดชอบในผู้ป่วยนอกโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ (Respiratory Infection)
    - ตัวชี้วัดที่ 6: อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลด้วยกลุ่มโรคที่ควรรักษาแบบผู้ป่วยนอก (ACSC: Ambulatory Care Sensitive Condition) ในโรคลมชัก (Epilepsy) ปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) หืด (Asthma) เบาหวาน (Diabetes Mellitus) และความดันโลหิตสูง (Hypertension)
  - 1.3.2 ตัวชี้วัดระดับเขต จำนวนไม่เกิน 5 ตัว โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และ สปสช.เขตประกาศใช้ในปีงบประมาณ 2564 ทั้งนี้ รายละเอียดตัวชี้วัดกลางและตัวชี้วัดระดับเขต สามารถศึกษาเพิ่มเติมได้จากรายละเอียด แนวทางการบริหารจัดการงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ปีงบประมาณ 2564
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อ บริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564 โดย
- 2.1 สำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร อาจปรับการจ่ายเป็นไปตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care: VBHC) และอาจบูรณาการไปกับการจ่ายค่าใช้จ่ายในรายการบริการประเภทต่างๆ ได้ โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
- 2.2 กรณีเขตอื่นๆ ที่ต้องการนำร่องศึกษาการจ่ายตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care: VBHC) ให้ดำเนินการภายใต้หลักเกณฑ์และเงื่อนไขข้างต้น โดยให้ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
หากมีเงินเหลือจาก Global budget ระดับเขตของแต่ละเขต ให้จ่ายให้หน่วยบริการประจำตามจำนวนผู้ลงทะเบียนสิทธิ โดยผ่านความเห็นจาก อปสข.

การกำกับ ติดตาม ประเมินผล

ความครบถ้วน ถูกต้องของข้อมูลที่นำมาใช้ในการประเมินผลงานตามตัวชี้วัดงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ
การดำเนินการเป็นไปตามแผน และเบิกจ่ายงบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ ถูกต้องตรงตามเวลาที่กำหนด
การวิเคราะห์ข้อมูลคุณภาพผลงานบริการ เพื่อพิจารณากำหนดมาตรการสนับสนุน ส่งเสริม กำกับและติดตามคุณภาพบริการในระดับพื้นที่ ผ่านกลไก อคม. และคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข
การประเมินผลการดำเนินงาน งบจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ โดยหน่วยงานวิชาการภายนอก สปสช.