บริการผู้ป่วยในทั่วไป

วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย

เป็นค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขสำหรับประชากรสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีบริการผู้ป่วยในทุกรายการ ยกเว้นที่กำหนดให้จ่ายจากประเภทบริการอื่น

วงเงินงบที่ได้รับ

ค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ได้รับจำนวน 1,440.03 บาทต่อผู้มีสิทธิ สำหรับผู้มีสิทธิ 47.6440 ล้านคนกำหนดให้มีการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายเป็น 2 ระดับ ได้แก่ กันเงินไว้บริหารจัดการระดับประเทศ และจัดสรรเงินเป็น Global budget เพื่อบริหารจัดการระดับเขต (รวมทั้งผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไป รวมบริการตรวจยืนยันมะเร็งลำไส้ใหญ่สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในแต่ละพื้นที่ของสปสช.เขต และบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมีบำบัดสำหรับที่บ้าน (Home Chemotherapy for CA Colon)

กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ

การบริหารจัดการ

การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในทั่วไป แบ่งเป็น 2 ระดับ ดังนี้

การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในทั่วไป แบ่งเป็น 2 ระดับ ดังนี้

1. การบริหารจัดการระดับประเทศ จำนวน 100 ล้านบาท กันไว้สำหรับจ่ายเพิ่มเติม สำหรับบริการในเขตให้ได้อัตราไม่ต่ำ กว่า 8,350 บาทต่อ adjRW หากเงินมีไม่เพียงพอที่จะจ่ายที่อัตรา 8,350 บาทต่อ adjRW ให้จ่ายเพิ่มเติมเท่าจำนวนที่มี ทั้งนี้ เป็นไปตามเงื่อนไขที่คณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ภายใต้คณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติกำหนด กรณถ้าเงินเหลือ สปสช.จ่ายเงินที่เหลือเพิ่มเติมให้หน่วยบริการตามจำนวนผลงานบริการใช้บริการในเขต (รวมเด็กแรกเกิดน้ำหนักมากกว่า 1,500 กรัม, One Day Surgery (ODS),Mininally Invasive (MIS)) และ Home chemotherapy for CA Colon
2. การบริหารจัดการระดับเขต (ส่วนที่เหลือ)
   • 2.1 แนวทางการคำนวณ Global budget ระดับเขต จะใช้ข้อมูลผลการบริการตั้งแต่เดือนมกราคม 2562 ถึง ธันวาคม 2562 หรือที่เป็นปัจจุบันเป็นตัวแทนในการคาดการณ์ผลงาน ปีงบประมาณ 2564 ตามแนวทาง ดังนี้
     • 2.1.1 คาดการณ์ผลการบริการจำนวนผลรวม adjRW ที่จะเกิดขึ้นในปีงบประมาณ 2564 โดยเป็นผลงานบริการของผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตของ สปสช.เขต สำหรับผลงานบริการเด็กแรกเกิดให้ใช้ผลงานบริการตามที่หน่วยบริการที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตของ สปสช.เขต ให้บริการทุกราย
     • 2.1.2 กรณีการเข้ารับบริการผู้ป่วยในตามมาตรา 7 ที่เข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น (หน่วยบริการนอกระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ยกเว้นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติตามระบบ UCEP ตามจำนวนผลรวม adjRW ที่คาดการณ์คูณด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW
     • 2.1.3 กรณีบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติตามระบบ UCEP ให้คาดการณ์จำนวน ค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นตามหลักเกณฑ์การจ่ายตามระบบ UCEP และคำนวณเป็นวงเงินของแต่ละเขต
     • 2.1.4 กรณีสำรองเตียงและกรณีใช้บริการนอกเขต ให้ใช้ค่าผลรวม adjRW ที่คาดการณ์ คูณด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW
     • 2.1.5 กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเงื่อนไขที่สปสช.กำหนด ให้ใช้ค่าผลรวม adjRW ที่คาดการณ์คูณด้วยอัตรา 9,000 บาทต่อ adjRW
     • 2.1.6 กรณีใช้บริการในเขตและบริการเด็กแรกเกิดปกติที่น้ำหนักตั้งแต่ 1,500 กรัมขึ้นไป (การใช้บริการในเขตฯ) ให้ใช้ค่าผลรวม adjRW ที่คาดการณ์ คูณด้วยอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่เท่ากันทุกเขต
     • 2.1.7 ให้คำนวณ Global budget ระดับเขตแต่ละเขตประจำปีทั้งปีตั้งแต่เริ่มต้นปีงบประมาณโดยใช้ข้อมูลที่เป็นปัจจุบัน และคำนวณจนหมดวงเงินตามข้อ 2
   • 2.2 การจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดับเขต (รวมทั้งผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไปสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตของ สปสช.เขต บริการเด็กแรกเกิดทุกรายของหน่วยบริการที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตของ สปสช.เขต และบริการตรวจยืนยันมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดย สปสช.ประมวลผลจ่ายด้วยระบบ DRGs version 5 ตามผลงานการให้บริการ ที่หน่วยบริการส่งมาแต่ละเดือน ในปีงบประมาณ 2564 ประกอบด้วย
     • 2.2.1 การใช้บริการนอกเขต จ่ายที่อัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW สำหรับหน่วยบริการทุกระดับโดยไม่ปรับลดค่าแรงสำหรับหน่วยบริการของรัฐ และสำหรับหน่วยบริการที่มีที่ตั้งอยู่ในเขตที่ใกล้กับพื้นที่สปสช.เขตอื่น ให้สามารถกำหนดอัตราตามข้อตกลงระหว่างหน่วยบริการได้ แต่อัตราจ่ายต้องไม่เกิน 9,600 บาทต่อ adjRW
     • 2.2.2 การใช้บริการนอกเขต กรณีการบริการผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One day surgery) ตามรายการที่ สปสช.กำหนดให้จ่ายตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ จ่ายที่อัตรา 9,600 บาท ต่อ RW
     • 2.2.3 การใช้บริการนอกเขต กรณีบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมีบำบัดสำหรับที่บ้าน (Home Chemotherapy for CA Colon) จ่ายให้เฉพาะหน่วยบริการทีมีศักยภาพการบริการต้องเป็นไปตามมาตรฐานบริการหรือแนวทางปฏิบัติการของวิชาชีพ ตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) เสมือนกรณีการบริการผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One Day Surgery) ตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และวิธีการที่ สปสช. กำหนด
     • 2.2.4 การใช้บริการนอกเขต กรณีการบริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ตามที่ สปสช.กำหนด จ่ายที่อัตรา 9,600 บาทต่อ adjRW ตามแนวทาง และเงื่อนไขที่คณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด
     • 2.2.5 การใช้บริการกรณีสำรองเตียงตามเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด ให้เป็นไปตาม อัตราที่มีการเห็นชอบร่วมกันระหว่างสถานบริการอื่นกับ สปสช.เขตแต่ละเขต โดยกำหนดอัตรา จ่ายไม่เกิน 15,000 บาทต่อ adjRW
     • 2.2.6 การใช้บริการกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด ทั้งนี้ กรณีที่มีเหตุสมควร ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการที่ทำการรักษาและจำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานบริการอื่น ที่หน่วยบริการประจำหรือสปสช.และผู้มีสิทธิเห็นชอบร่วมกันในการเข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น โดยหน่วยบริการประจำหรือ สปสช.ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามอัตราที่ตกลงกับสถานบริการอื่น หรือตามจำนวนที่จ่ายจริงและให้หน่วยบริการประจำได้รับการชดเชยค่าใช้จ่ายเสมือนหน่วยบริการประจำให้การรักษาเองจาก Global budget ระดับเขต
     • 2.2.7 การใช้บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนำนิ่วออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเครื่องสลายนิ่วทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก จ่ายในอัตรา 6,500 บาทต่อ adjRW
     • 2.2.8 กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วย จ่ายในอัตรา 9,000 บาทต่อ adjRW
     • 2.2.9 จ่ายกรณีที่กำหนดเงื่อนไขบริการและอัตราจ่ายสำหรับบางบริการเฉพาะเขต เพื่อสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการและคุณภาพบริการ และหรือเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมต่อผู้มีสิทธิและประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ Global budget ของบริการผู้ป่วยในทั่วไประดับเขต โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ภายใน 31 กรกฎาคม 2563 (ไม่ให้มีการกำหนดระหว่างปีงบประมาณ)ทั้งนี้ ให้ สปสช.เขต ติดตามผลการดำเนินงาน รายงานต่อ อปสข.ทุกไตรมาส และเสนอต่อคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน
     • 2.2.10 สำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร สามารถกำหนดเงื่อนไข และอัตราจ่ายหรือราคาจ่ายตามรายบริการ สำหรับบริการที่เคยเป็นบริการแบบผู้ป่วยในแล้วปรับเป็นบริการผู้ป่วยนอก(Non OP Non IP: NONI) หรือผู้ป่วยในที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติที่ค่ารักษาพยาบาลกับเงินชดเชยตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมแตกต่างกันมากกว่าเกณฑ์ที่กำหนด หรืออาจปรับการจ่ายเป็นไปตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care) โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
     • 2.2.11 การใช้บริการผู้ป่วยในอื่นๆ
       • 2.2.11.1 การใช้บริการภายในเขตฯ จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาท ต่อ adjRW
       • 2.2.11.2 การใช้บริการในเขตฯ กรณีผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One day surgery) ตามรายการที่ สปสช.กำหนด ให้จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาทต่อ RW
       • 2.2.11.3 การใช้บริการในเขต กรณีบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมีบำบัดสำหรับที่บ้าน (Home chemotherapy for CA Colon) จ่ายให้เฉพาะหน่วยบริการทีมีศักยภาพการบริการต้องเป็นไปตามมาตรฐานบริการหรือแนวทางปฏิบัติการของวิชาชีพ ตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) เบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาทต่อ RW
       • 2.2.11.4 การใช้บริการภายในเขตฯ บริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ตามรายการที่ สปสช.กำหนด ให้จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาท ต่อ adjRW ตามแนวทางและเงื่อนไขที่คณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนกำหนด
       • 2.2.11.5 ในระหว่างปีให้ สปสช. สามารถปรับอัตราจ่ายเพิ่มจากอัตราการจ่ายตามข้อ 1) ถึง ข้อ 4) ได้ตามประมาณผลงานบริการที่จะเกิดขึ้นโดยไม่ถือเป็นอัตราจ่ายเบื้องต้น
       • 2.2.11.6 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายปีงบประมาณ 2564 หาก Global budget ระดับเขตมีเงินเหลือ สปสช.จะจ่ายเงินที่เหลือของแต่ละเขต เพิ่มเติมให้หน่วยบริการตามจำนวนผลงานการให้บริการตามข้อ 2.2.11
       • 2.2.11.7 หาก Global budget ระดับเขตมีวงเงินไม่เพียงพอสำหรับจ่ายผลงานการให้บริการตามข้อ 2.2.11 ที่อัตรา 8,350 บาทต่อ adjRW สปสช.จะใช้เงินกันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศตามข้อ 1 จ่ายเพิ่มเติมให้จนอัตราจ่ายเป็น 8,350 บาทต่อ adjRW ซึ่งหากเงินกันไว้ไม่เพียงพอที่จะจ่ายให้ครบอัตราที่ 8,350 บาท จะจ่ายเพิ่มเติมให้ตามจำนวนที่มี ทั้งนี้ เงื่อนไขการจ่ายเป็นไปตามที่คณะกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนกำหนด และหากมีเงินคงเหลือสปสช.จะจ่ายเงินที่เหลือ เพิ่มเติมให้หน่วยบริการตามจำนวนผลงานการให้บริการตามข้อ 2.2.11
     • 2.2.12 การบริหารการจ่ายสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้ สปสช.กำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารือร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
     • 2.2.13 ในกรณีที่จะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้น เช่น ผู้มีสิทธิที่เป็นผู้ต้องขัง ผู้ไร้บ้าน เป็นต้น ให้ สปสช.กำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารือร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
     • 2.2.14 สำหรับหน่วยบริการภาครัฐ สปสช.จะมีการปรับลดค่าแรงตามแนวทางที่กำหนด
     • 2.2.15 การจ่ายกรณีผู้ป่วยในรับส่งต่อให้จ่ายจาก Global budget ระดับเขตแต่ละเขตที่ผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ ตามแนวทางข้อ 2.2

ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ
สาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564

การกำกับ ติดตาม ประเมินผล

1. สนับสนุนประสิทธิภาพการเบิกจ่ายของหน่วยบริการ โดยพัฒนาระบบส่งสรุปข้อมูลตรงให้ผู้บริหารหน่วยบริการทุกเดือน โดยเฉพาะกรณีข้อมูลไม่ผ่านการตรวจการจ่าย (ข้อมูลการติด Cancel & Deny: C & D) และเพิ่มการแนะนำหรือพัฒนาในกระบวนการ Audit เพื่อลด C & D ซึ่งจะทำให้หน่วยบริการได้รับการจ่ายชดเชยได้รวดเร็วขึ้น
2. สปสช.เขตสามารถกำหนดให้มีการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการก่อนการจ่ายค่าบริการให้หน่วยบริการ (Pre-audit) ในบางบริการที่พบว่าในปีที่ผ่านมามีการเรียกเก็บค่าบริการ มีแนวโน้มไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หรือตามแนวทางเวชปฏิบัติ หรือคุณภาพการรักษา หรือเงื่อนไขบริการที่กำหนดในการจ่ายค่าใช้จ่ายโดยต้องกำหนดเกณฑ์การ Pre-audit และต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และให้ชะลอการจ่ายจนกว่าจะมีผลการ Pre-audit และไม่จ่ายค่าบริการกรณีผลการ Pre-audit ไม่ผ่านตามเกณฑ์ที่กำหนด
3. สปสช. กำกับติดตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริงเปรียบเทียบกับคาดการณ์ที่จะเกิดขึ้นในปีงบประมาณ2564 และการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการ และให้มีการเสนอข้อมูลการใช้บริการผู้ป่วยในและการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการให้ทราบทั่วกัน
4. สปสช.เขต จัดให้มีกลไกที่หน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันกำกับ ติดตาม ตรวจสอบ พัฒนา ระบบการจัดบริการ และพัฒนาการให้มีต้นทุนบริการที่เหมาะสม โดยที่คำนึงถึงประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรคุณภาพผลงานบริการ และการเข้าถึงบริการของประชาชน
5. สปสช.ได้จัดทำชุดข้อมูลบริการผู้ป่วยใน เพื่อคืนข้อมูลกลับให้หน่วยบริการใช้ในการกำกับ ติดตามตรวจสอบ และพัฒนาระบบการจัดบริการภายในเขตร่วมกัน

Happy

0 0 %

Sad

0 0 %

Excited

0 0 %

Sleepy

0 0 %

Angry

0 0 %

Surprise

0 0 %