แนวคิดการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี2564

ปีงบประมาณ 2564 การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีแนวคิดและหลักการ ดังนี้

การสร้างความเป็นธรรมต่อประชาชนและผู้ป่วยที่จะได้รับบริการสาธารณสุข
การเพิ่มประสิทธิผลและคุณภาพผลงานบริการสาธารณสุข
การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและการบริการสาธารณสุข
สนับสนุนการจัดบริการที่สอดคล้องกับนโยบายการรักษาระยะห่างทางสังคม (Social distancing)และลดความแออัดในหน่วยบริการ ภายใต้สถานการณ์ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา เช่น บริการส่งยาไปที่บ้านผู้ป่วย บริการ Telemedicine บริการรับยาที่ร้านยาสุขภาพชุมชน บริการรักษามะเร็งลำไส้ด้วยยาเคมีบำบัดที่บ้านผู้ป่วย เป็นต้น
การเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารเงินกองทุน โดย
- ให้มีการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตตามเขตความรับผิดชอบของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต (Global budget ระดับเขต) ภายใต้ความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงมีประสิทธิภาพ โดยคำนึงถึงการพัฒนาบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสม
- แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุน เป็นการจ่ายสำหรับการบริการสาธารณสุขและการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข ทั้งนี้ การจ่ายเป็นเงินจะจ่ายแบบเหมาจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด จ่ายตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการ จ่ายตามโครงการที่กำหนดวัตถุประสงค์เฉพาะและมีการนำร่องจ่ายตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care) ซึ่งอาจบูรณาการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกับรายการบริการประเภทต่างๆ ได้ โดย สปสช.กำหนด การกำกับ การตรวจสอบและประเมินผล
- กรณีค่าใช้จ่ายสำหรับยา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ (ยาและอื่นๆ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ) ให้สามารถดำเนินการจัดหาและสนับสนุนยาและอื่นๆ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษให้หน่วยบริการโดยเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ และหรือจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายยาและอื่นๆ เช่น การตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนรับยา ฯลฯ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษตามการใช้บริการ
- กำหนดให้มีเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ทำหน้าที่จัดหาและสนับสนุน ยาวัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ให้แก่หน่วยบริการอื่นในเครือข่าย ตามแผนและวงเงินการจัดหายา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเห็นชอบ (แผนและวงเงินการจัดหาฯ) โดยให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน
- ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนานวัตกรรมความต้องการของภาครัฐและแผนปฏิบัติการบูรณาการจีโนมิกส์ประเทศไทย ให้สามารถจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนสำหรับรายการนวัตกรรมและหรือสิ่งประดิษฐ์และหรือผลงานจากการบูรณาการจีโนมิกส์ประเทศไทย ที่สนับสนุนหรือใช้ในการบริการสาธารณสุขที่ภาครัฐพัฒนาได้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด
- การจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการให้เป็นไปตามมาตรการเพื่อรักษาวินัยการเรียกเก็บค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด และตามข้อมูลที่ส่งมาในปีงบประมาณ 2564
- การให้บริการสาธารณสุขที่เป็นโครงการเฉพาะหรือโครงการพิเศษอาจให้หน่วยบริการเครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อผู้รับบริการ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานของรัฐที่ได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจหน้าที่ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด โดยให้ทำสัญญาหรือข้อตกลงหรือโครงการดำเนินงานและผลผลิตหรือผลลัพธ์ที่จะส่งมอบกับ สปสช.
- กำหนดมาตรการกำกับและเร่งรัดการใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกระดับรวมทั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ และกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพระดับจังหวัด โดยปี 2564 เพิ่มมาตรการกรณีกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ เขตกรุงเทพมหานครฯ หากมีเงินคงเหลือมากกว่าสองเท่าของรายรับของเงินกองทุนฯ ในปีที่ผ่านมา สปสช.อาจงดการจัดสรรเงินสมทบเข้ากองทุนฯ
- ให้ สปสช.เสนอของบประมาณเพิ่มเติมตามความเหมาะสม สำหรับรายการบริการที่มีการจ่ายแบบระบบปลายเปิด เช่น รายการบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เฉพาะประเภทบริการกรณีเฉพาะและบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ (Universal Coverage for Emergency Patients: UCEP)และรายการค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ภายหลังจาก ติดตาม กำกับ และควบคุม/ปรับประสิทธิภาพการดำเนินงาน และหากมีผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณหรือเงินงบประมาณที่ได้รับในปีงบประมาณ 2564 ไม่เพียงพอ
- ในระหว่างปีงบประมาณหากเงินที่กำหนดในรายการและประเภทบริการใดไม่เพียงพอเนื่องจากผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณหรือกรณีจำเป็นอื่นให้ สปสช. ใช้เงินกองทุนจากรายการและประเภทบริการอื่นจ่ายไปก่อน และในช่วงปลายปีงบประมาณ หากจ่ายหรือประมาณการจ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข เสร็จสิ้นตามเป้าหมายของปีงบประมาณ 2564 แล้ว ให้ สปสช.จ่ายเงินที่อาจเหลือในภาพรวมทุกรายการและประเภทบริการคืนเข้ารายการและประเภทบริการอื่นที่ยืมจ่ายในระหว่างปีงบประมาณก่อนและหากไม่เพียงพอให้ของบประมาณทดแทนในปีถัดไปหากมีเงินเหลือจึงจ่ายตามผลงานการใช้บริการหรือตามจำนวนประชากรให้หน่วยบริการ