บริการกรณีเฉพาะ

วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย

เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะภาพรวมระดับประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบบปกติจะทำให้เกิดผลกระทบที่สำคัญต่อผู้รับบริการ (ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ) และผู้ให้บริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง)รวมทั้งความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8/2559 วันที่ 1 สิงหาคม 2559 กำหนดหลักเกณฑ์และวงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการกรณีเฉพาะ” ไม่เกินร้อยละ 12 ของงบค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว โดยมีหลักเกณฑ์ 4 ข้อ ได้แก่

  1. รรวมความเสี่ยง (Risk pooling) เพื่อประกันการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ โดยเฉพาะโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และหรือมีผู้ป่วยไม่มาก
  2. ประสิทธิภาพในการจัดการทรัพยากร (Central bargaining and/or central procurement)
  3. ประกันการได้รับบริการบางรายการที่มีความจำเป็น เช่น บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินนอกเครือข่าย บริการที่เป็นนโยบายสำคัญ
  4. การคำนึงถึงความแตกต่างของปัญหาระดับพื้นที่

วงเงินงบที่ได้รับ

วงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการกรณีเฉพาะ” ในปีงบประมาณ 2564 ค่าบริการกรณีเฉพาะ ได้รับจำนวน 373.67 บาทต่อผู้มีสิทธิ

กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ

แนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายโดยภาพรวม ให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ โดยให้สปสช. กำหนดราคาและหรืออัตราจ่ายที่เหมาะสมตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขบริการ ตามขอบเขตบริการของสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินระหว่างประเภทใน 5 กลุ่ม ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง โดยมีแนวทางการบริหารจัดการ ดังนี้

  1. กรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น
    • 1.1 การบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด (OP-AE ข้ามจังหวัด)
    • 1.2 การใช้บริการผู้ป่วยนอกกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น
    • 1.3 การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด (OP refer ข้ามจังหวัด)
    • 1.4 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ
    • 1.5 กรณีผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ/ผู้ประกันตนที่ยังไม่ได้รับสิทธิจากกองทุนประกันสังคม/กรณีผู้ป่วยในที่ผู้รับบริการที่เสียชีวิตก่อนลงทะเบียนสิทธิ/สำรองเตียง
  2. กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ
    • 2.1 ยาละลายลิ่มเลือด (STEMI, Stroke)
    • 2.2 บริการให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง (Chemo/Radio-OP&IP)
    • 2.3 บริการรักษาผ่าตัดต้อกระจก พร้อมเลนส์ (Cataract)
    • 2.4 ทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูดสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดปากแห่วงเพดานโหว่
    • 2.5 บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควรและกรณีเจ็บป่วยทั่วไป ที่เป็นความจำเป็นของประชาชน
  3. กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ
    • 3.1 รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instrument-OP&IP)
    • 3.2 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy)
    • 3.3 การจัดหาดวงตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา (Corneal transplantation)
    • 3.4 การผ่าตัดปลูกถ่าย/เปลี่ยนอวัยวะ (Liver tranplantation ในเด็ก, Heart tranplantation, Hematopoietic stem cell tranplantation)
  4. กรณีจำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด
    • 4.1 ค่าบริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment: MMT)
    • 4.2 ยาที่จำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง (ยา จ (2), ยา CL และยากำพร้า)
  5. กรณีที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค

Happy
Happy
0 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
0 %

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น

Previous post คู่มือการใช้งานโปรแกรมเบิกค่ารถส่งต่อผู้ป่วยผ่านระบบเบิกจ่ายตรง
Next post การบริหารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปี2564 (บริการกรณีเฉพาะ)