การบริหารค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปี2564 (บริการกรณีเฉพาะ)

กรณีที่จำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด เป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับ

ค่าบริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment) สำหรับผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่เป็นผู้ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่นและอนุพันธ์ของฝิ่นที่สมัครใจเข้าถึงบริการให้สารเมทาโดนระยะยาวทดแทนการใช้ยาเสพติดในกลุ่มฝิ่นและอนุพันธุ์ของฝิ่นตามมาตรฐานการบำบัดด้วยเมทาโดนระยะยาวของกระทรวงสาธารณสุข
โดยจ่ายให้หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ขึ้นทะเบียนเป็นสถานพยาบาลตามพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522 ตามหลักเกณฑ์ของกรมการแพทย์ และมีแพทย์ผู้ทำการบำบัดรักษาผ่านการอบรมหรือมีประสบการณ์การรักษาผู้ติดยาเสพติดเฮโรอีนมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 ปี หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวปฏิบัติการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564
ยาที่จำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ได้แก่ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) และยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยากำพร้า โดยในปีงบประมาณ 2564 อาจเป็นการสนับสนุนในรูปแบบของยารายการต่างๆ หรือจ่ายเป็นค่าชดเชยค่ายาและหรือค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยเพื่อใช้ยานั้นๆ แนวทางการรับยาและเวชภัณฑ์ กรณีรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามบทที่ 8
- 2.1 ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2)
  ยาบัญชี จ(2) ในบัญชียาหลักแห่งชาติ สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีจำนวน 27 รายการ ดังรายการ

ทั้งนี้ ต้องมีเงื่อนไขการสั่งใช้ยาตามข้อบ่งใช้ คุณสมบัติของแพทย์ผู้สั่งใช้ยาและหน่วยบริการตามแนวทางการกำกับการใช้ยาในบัญชี จ(2) ของบัญชียาหลักแห่งชาติ (สามารถ Download แนวทางกำกับการใช้ยาในบัญชี จ(2) ได้ที่ Website บัญชียาหลักแห่งชาติ หรือเป็นไปตามประกาศของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยกเว้น กรณียา Docetaxel และยา Letrozole ซึ่งเดิม สปสช.มีการกำหนดแนวทางการจ่ายชดเชยให้กับหน่วยบริการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงของผู้ป่วยโรคมะเร็ง จึงกำหนดให้หน่วยบริการที่จะขอเบิกชดเชยยา Docetaxel และ Letrozole สามารถใช้เงื่อนไขของหน่วยบริการ และเงื่อนไขคุณสมบัติแพทย์ตามข้อกำหนดของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่อง แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลได้

สำหรับรายการยาในบัญชี จ(2) 5 รายการ ที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ได้ดำเนินการชดเชยให้กับหน่วยบริการตามระบบบริหารจัดการยาบัญชี จ(2) ได้แก่
1) Erythropoietin injection สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้สิทธิรับบริการล้างไตทางช่องท้อง (CAPD) และฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)
2) Deferasirox tab ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษา กรณี Transfusion Dependent Thalassemia ใช้เป็นยารักษาลำดับแรกในผู้ป่วยอายุ 2-6 ปี และใช้เป็นยารักษาลำดับที่ 2 ในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 6 ปี ขึ้นไปที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการรักษาด้วยยา Deferiprone หน่วยบริการจะได้รับการสนับสนุนชดเชยค่ายาโดยเบิกจากโปรแกรม National Perinatal Registry Portal (NPRP)
3) Raltegravir ใช้ร่วมกับ Darunavir ในสูตรยาที่ 3 (DRV/r +RAL+TDF+3TC) ในการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ล้มเหลวจากการรักษามาแล้ว 2 ครั้ง และมีการดื้อยามากกว่า 2 กลุ่มขึ้นไป คือ ดื้อต่อสูตรพื้นฐาน และสูตรที่ 2 ตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีของประเทศ และที่คณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติกำหนด
4) Dolutegravir tab 50 mg ใช้รักษาโรคติดเชื้อเอชไอวีที่ดื้อต่อยาสูตรพื้นฐานและสูตรที่ 2 ตามแนวทางที่คณะอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติกำหนด
5) Donepezil tab เป็นยาในบัญชียาจ(2) ที่ค่าใช้จ่ายด้านยาจัดสรรรวมอยู่ในบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป

หมายเหตุ

กรณีที่มีการปรับเปลี่ยนรายการยาหรือเงื่อนไขและแนวทางกำกับการสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ในบัญชียาหลักแห่งชาติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะดำเนินการกำหนดสิทธิประโยชน์ และแจ้งรายละเอียดให้หน่วยบริการรับทราบเพื่อถือเป็นแนวทางปฏิบัติต่อไป สำหรับรายการยาบัญชี จ(2) ที่มีการปรับออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติ ระหว่างปีงบประมาณ แต่มีผู้ป่วยที่ยังคงมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับยาจนครบการรักษา (เฉพาะการสั่งใช้ต่อเนื่องในผู้ป่วยรายเดิม) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้รับผิดชอบจัดหาให้ผู้ป่วยจนครบการรักษาตามที่บัญชียาหลักแห่งชาติกำหนดไว้เดิม
แนวทางการจ่ายชดเชยค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยเพื่อใช้ยาบัญชี จ(2) บางรายการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไขและอัตราที่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด

หลักเกณฑ์และเงื่อนไขการชดเชยยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ(2) ตามแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564

เงื่อนไขการรับบริการ

1) ผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิว่าง ที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
2) มีผลการวินิจฉัย/การรักษา ตรงตามข้อบ่งใช้หรือเข้าเกณฑ์การสั่งใช้ยาตามเงื่อนไขที่กำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติฉบับปัจจุบัน

คุณสมบัติของแพทย์ และหน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการ

1) เป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
2) มีคุณสมบัติตามเงื่อนไขที่กำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลการชดเชยค่ารักษาโรคมะเร็งตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด

การเบิกชดเชยค่าตรวจทางห้องปฎิบัติการที่เกี่ยวข้องใช้ระบบการขอชดเชย หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2564 และอ้างอิงแนวทางการกำกับสั่งใช้ยาบัญชี จ(2) ของบัญชียาหลักแห่งชาติ

2.2 ยา Clopidogrel สำหรับยา Clopidogrel ได้ปรับแนวทางการจ่ายตามรูปแบบที่จ่ายเป็นเงิน ตั้งแต่ปีงบประมาณ 2563 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขปีงบประมาณ 2564

2.3 ยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยากำพร้า ยาที่มีปัญหาการเข้าถึงรวมยากำพร้า มีจำนวน 16 รายการ คือ

หมายเหตุ:

เงื่อนไขการสั่งใช้ยา เป็นไปตามที่บัญชียาหลักแห่งชาติกำหนด
กรณีผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับเซรุ่มต้านพิษงูจงอาง และเซรุ่มต้านพิษงูสามเหลี่ยม ให้เบิกเซรุ่มต้านพิษงูรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน
คณะอนุกรรมการยากำพร้าฯ พิจารณาตัดยา Esmolol inj. ออกจากรายการยากำพร้า เนื่องจากมีวิธีการรักษาอื่นที่ได้ผลทดแทน ในปีงบประมาณ 2559 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงตัดรายการยาดังกล่าวออกจากชุดสิทธิประโยชน์อย่างไรก็ตาม หน่วยบริการยังสามารถเบิกยาเดิมที่มีอยู่ในระบบได้จนยาหมด หรือหมดอายุ ทั้งนี้ หากมีผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยาดังกล่าวหน่วยบริการสามารถประสานศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีหรือศูนย์พิษวิทยา รพ.ศิริราช เพื่อรับคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยได้

ทั้งนี้ ยาในโครงการสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยคนไทยทุกสิทธิการรักษาพยาบาล โดย สปสช.จะดำเนินการหักยอดทางบัญชีกับหน่วยงานต้นสังกัด (กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสังคม) ในภายหลัง