หลักเกณฑ์ และเงื่อนไขการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2565 (บริการเดิมที่มีการเปลี่ยนแปลง และบริการใหม่)

หมวด 2 บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว

  1. บริการผู้ป่วยนอก
    • 1.1 การบริหารกองทุนผู้ป่วยนอก เขต 13 กรุงเทพมหานคร
      • 1) ปรับระบบการส่งข้อมูลจาก โปรแกรม OP BKK Claim ให้ส่งผ่านโปรแกรม e-Claim ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป
      • 2) การบริหารจัดการงบบริการผู้ป่วยนอก (Global budget) กรณี model 5 เป็นกองทุนภาพรวมทุกเครือข่าย
  2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป
    • 2.1 บริการผู้ป่วยใน การรับบริการผู้ป่วยในทั้งในเขตและข้ามเขต โดยไม่ต้องใช้ใบส่งตัว
    • 2.2 เด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม เพิ่มอัตราจ่าย กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด หากได้รับหัตถการเพื่อการรักษาที่จำเป็นและราคาแพงตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนดเพิ่มเติม จ่ายในอัตรา 12,000 บาทต่อ adjRW
    • 2.3 บริการรักษาด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) เพิ่มรายการบริการ กรณีการใช้บริการรักษาด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS)เพื่อสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายที่สูงกว่ามาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจโรคร่วมของระบบ DRGs version 5 ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยรายละเอียดแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายฯ จะปรากฎในคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายฯ ปีงบประมาณ 2565
    • 2.5 บริการผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One Day Surgery)/ผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ เพิ่มรายการบริการใหม่ จำนวน 19 รายการ ดังนี้
      • 1) การส่องกล้องใส่สายให้อาหารทางหน้าท้อง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG)
      • 2) EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) pancreas
      • 3) EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) liver
      • 4) การฉีดสารฟิลเลอร์ที่เส้นเสียงการฉีดสารฟิลเลอร์ที่เส้นเสียง (Injection laryngoplasty)
      • 5) การผ่าตัดส่องกล้องเพื่อรักษาพยาธิสภาพที่กล่องเสียง (Endoscopic laryngeal surgery)
      • 6) การผ่าตัดปะเยื่อแก้วหู (Tympanoplasty)
      • 7) การวางสาย Tenckhoff catheter
      • 8) การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) ในผู้ป่วย Fit test positive
      • 9) การตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า
      • 10) การผ่าตัดโรคจอตาและวุ้นตา (Vitreoretinal surgery)
      • 11) การผ่าตัดเพื่อเปิดทางระบายน้ำจากช่องหน้าลูกตาไปใต้เยื่อบุตา (Trabeculectomy)
      • 12) การผ่าตัดเพื่อใส่ท่อระบายน้ำจากช่องหน้าม่านตาไปใต้เยื่อบุตา (Tube shunt surgery)
      • 13) การผ่าตัดเบ้าตา (Orbital surgery)
      • 14) การผ่าตัดเปลือกตา (Eyelid surgery)
      • 15) การผ่าตัดระบบน้ำตา (Lacrimal surgery)
      • 16) การผ่าตัดแก้ไขหนังตาหย่อน (Rhytidectomy/Blepharoplasty)
      • 17) การผ่าตัดโดยวิธีการฉายแสงเพื่อเสริมความแข็งแรงของกระจกตา (Corneal Collagen Cross Linking)
      • 18) การยิงเลเซอร์ทำลายซิลิอารีบอดี (Cyclophotocoagulation)
      • 19) ผ่าตัดทำลายเยื่อบุตาและผ่าตัดตัดแต่งเยื่อบุตา
    • ปรับการจ่ายรายการบริการผ่าตัดผ่านกล้อง ที่สามารถให้บริการแบบวันเดียวกลับได้ ได้แก่ การบริการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีผ่านกล้อง เฉพาะกลุ่ม DRGs 07100 Laparoscopic cholecystectomy, no CC โดยจ่ายในลักษณะบริการ MIS ที่ให้บริการเป็น ODS (จ่าย RW+K ของ MIS)
    • 2.6 บริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS)เพิ่มรายการบริการ จำนวน 6 รายการ ดังนี้
      • 1) Laparoscopic Nephrectomy
      • 2) การระบายน้ำดี (biliary drainage) ผ่านการส่องกล้องทางเดินน้ำดี (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)
      • 3) การผ่าตัดผ่านกล้องการวินิจฉัยและตัดชิ้นเนื้อในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งทางนรีเวช
      • 4) Endoscopic sinus surgery using microdebrider
      • 5) Laparoscopic adrenalectomy
      • 6) Laparoscopic appendectomy
    • มีระบบการขออนุมัติก่อนผ่าตัด (Pre Authorized) กรณีการผ่าตัดภาวะอ้วนที่เป็นโรค/โรคอ้วนทุพพลภาพ (Morbid obesity)
  3. บริการกรณีเฉพาะ
    • 3.1 กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัด (OPAE) ปรับรูปแบบการจ่าย เป็นการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) และรายการที่ยังไม่กำหนดจะจ่ายตามอัตราที่เรียกเก็บโดยเริ่มดำเนินการ 1 มกราคม 2565 (Service Date)
    • 3.2 การเข้ารับบริการในหน่วยบริการอื่น กรณีเหตุสมควร กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร นอกจากการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง จ่ายให้หน่วยบริการด้วยระบบ Point system ของราคาตามรายการที่กำหนด (Fee schedule) หรือตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 3.3 การลงทะเบียนตามมติบอร์ด เป็นการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว โดยคำนวณ point ประชากรรายวัน
    • 3.4 รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instrument)
      • 1) ประกาศรายการอุปกรณ์ อวัยวะเทียม ในการบำบัดรักษาโรค และข้อบ่งชี้ พ.ศ.2564 โดยรวมประกาศรายการอุปกรณ์ฯ พ.ศ.2562 และที่แก้ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2-4) พ.ศ.2564
      • 2) เพิ่มรายการอุปกรณ์ฯ จำนวน 2 รหัส ได้แก่
        • รหัส 4810 ชุดอุปกรณ์สลายลิ่มเลือดหลอดเลือดในสมอง (Thrombectomy Device)
        • รหัส 4817 ขดลวดพร้อมอุปกรณ์สำหรับปล่อย ชนิดปลดได้ (Detachable coil delivery system)
    • 3.5 การสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) กำหนดให้มีการบันทึกข้อมูลมาตรฐานประกอบการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีให้บริการสวนหัวใจ (Coronary Artery Angiography-CAG) ตามแบบฟอร์มที่กำหนด (one page) ในโปรแกรม e-Claim
    • 3.6 บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม การขออนุมัติก่อนผ่าตัด (Pre Authorized) กรณีผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Total Knee Arthroplasty, TKA) ในผู้ป่วยอายุไม่เกิน 55 ปี ที่วินิจฉัยเป็นข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิ หรือข้อเข่าเสื่อมไม่ทราบสาเหตุ (Primary or Unspecified Knee OA) ดำเนินการโดย สปสช.ส่วนกลาง
    • 3.7 ยาจำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ได้แก่ ยาบัญชี จ (2) เพิ่มสิทธิประโยชน์ยาบัญชี จ (2) โดยขยายข้อบ่งใช้ยา จำนวน 2 รายการ และเพิ่มรายการยา จำนวน 2 รายการ ได้แก่
      • 1) ขยายข้อบ่งใช้ยา Imatinib และยา Dasatinib ในกรณีรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบเฉียบพลันชนิดลิมฟอยด์ ALL ที่มี Ph+ (รายการยาในระบบเดิม)
      • 2) เพิ่มยา Tocilizumab เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุ ชนิด Systemic (Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis: SJIA) ในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปี ขึ้นไป ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน
      • 3) เพิ่มยา Ceftazidime/avibactam เป็นสิทธิประโยชน์สำหรับการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae ที่ไวต่อยา Ceftazidime/avibactam ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ Colistin
  4. บริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก
    • .4.1 บริการแพทย์แผนไทย ปรับการจ่ายจากจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) เป็นจ่ายแบบเหมาจ่าย ตามจำนวนผลงานบริการการแพทย์แผนไทย โดยใช้ผลงานบริการตั้งแต่เดือนตุลาคม 2564 – พฤษภาคม 2565
    • 4.2 การใช้น้ำมันกัญชาและสารสกัดกัญชา
      • 1) เพิ่มรายการบริการกัญชาทางการแพทย์ ได้แก่ น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน และสารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย
      • 2) เบิกจ่ายผ่านระบบโปรแกรมการเบิกชดเชยยา หัวข้อ ยากัญชา
      • 3) อัตราจ่าย ดังนี้
        • 3.1) น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน (ตารางที่1)
        • 3.2) สารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย (ตารางที่2)
  5. การปรับเกลี่ยรายรับเงิน Basic payment หน่วยบริการสังกัด สป.สธ.
    1. 1) ผ่านความเห็นชอบจาก 5×5 (ยกเว้น PPnon UC ผ่านความเห็นชอบจาก อปสข)
    2. 2) การปรับเกลี่ย
      • 2.1) เขตสุขภาพนำร่อง ได้แก่ เขต 1,4,9,12 ปรับเกลี่ย Step/K ยอดประกันรายรับขั้นต่ำให้สามารถประกันรายรับได้ไม่น้อยกว่าร้อยละ 87 ของรายรับภาพรวมขั้นต่ำ ปีงบประมาณ 2564
      • 2.2) เขตอื่นๆ ปรับเกลี่ยค่า K
ตารางที่1 อัตราจ่าย น้ำมันกัญชาในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสัน และไมเกรน
ตารางที่2 อัตราจ่าย สารสกัดกัญชาในผู้ป่วยโรคลมชักที่รักษายากในเด็ก และโรคมะเร็งระยะท้าย

หมวด 3 บริการผู้ติดเชื้อเอช ไอวี และผู้ป่วยเอดส์

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

  1. บริการเชิงรุก RRTTR
    • จ่ายตามรายการ Fee schedule ตามผลงานบริการรายเดือน ผ่านโปรแกรม NAP สำหรับหน่วยบริการ สสจ. และ CBO ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ
    • จ่ายแบบโครงการ สำหรับ CBO ที่ยังไม่สามารถขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการ โดยทำนิติกรรมสัญญาผ่าน สปสช. เขต
    • บริการทางคลินิก (STI) จ่ายตามผลงานบริการรายเดือนให้กับหน่วยบริการ ผ่านโปรแกรม NAP
  2. ยกเลิกการจ่ายกรณีการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (QI)

หมวด 4 บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

การบริการล้างไต การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ ปรับประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พ.ศ.2564 เพื่อให้สามารถเพิ่มจำนวนหน่วยบริการ ให้ผู้มีสิทธิเข้าถึงบริการได้ตามความจำเป็น

หมวด 5 บริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง

  1. ค่าบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยเบาหวาน
    1) การจ่ายภาพรวมระดับประเทศ จ่ายในลักษณะเหมาจ่าย สำหรับการบริการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และหญิงตั้งครรภ์
    ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (GDM)
    2) การจ่ายอุปกรณ์ SMBG (Strip test) ผ่านระบบ VMI เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2565 เป็นต้นไป
  2. บริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน จ่ายตามจำนวนผู้ป่วยที่ลงทะเบียนบันทึกข้อมูลในระบบ Care transition

หมวด 8 ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ

ร้านยาคุณภาพ เพิ่มการจ่ายอุปกรณ์ Urostomy bag , Colostomy bag , ถุงยางอนามัยและยาเม็ดคุมกำเนิด โดยให้ผู้มีสิทธิรับอุปกรณ์ได้ที่ร้านยา

หมวด 10 ค่ายาวัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ

การตรวจรักษาและอัตราการชดเชยค่าบริการ โรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง จ่ายชดเชยค่าบริการสาธารณสุขให้หน่วยบริการ จากเดิมเบิกจ่ายจากโปรแกรมระบบบัญชียา จ(2) เป็น เบิกจ่ายจากโปรแกรม e-Claim

หมวด 13 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

  1. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ (P&P National priority program and central procurement) เพิ่มรายการจ่ายจากเดิม 6 รายการ เป็น 7 รายการ โดยรายการเพิ่มเติมได้แก่ ถุงยางอนามัยและยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน ซึ่งจะจัดหาเป็นอุปกรณ์ผ่านระบบ VMI และกำหนดให้ผู้มีสิทธิรับอุปกรณ์ได้ที่ร้านยาในโครงการ
  2. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน (P&P basic services)
    • 1) การจ่ายแบบเหมาจ่าย รวมบริการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียน (เคลือบฟลูออไรด์ในเด็กอายุ 4-12 ปี และเคลือบหลุมร่องฟันถาวรในเด็กอายุ 6-12 ปี)
    • 2) กรณีการจ่ายแบบ Fee schedule มีการปรับเปลี่ยน ดังนี้
      • 2.1) ปรับการจ่ายรายการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียนโดยจ่ายแบบเหมาจ่าย และรายการที่เหลือยังคงจ่ายแบบ Fee schedule เช่นเดิม
      • 2.2) เพิ่มรายการแว่นตาเด็ก สำหรับเด็กไทย อายุ 6-12 ปี หรือเด็กนักเรียนชั้นประถมศึกษาปีที่ 1-6
      • 2.3) บริการตรวจคัดกรองภาวะพร่อง TSH และ PKU ในเด็กแรกเกิด เพิ่มค่าตรวจและการติดตามเพื่อตรวจยืนยันในรายที่ผิดปกติ ในอัตรา 350 บาท/ราย โดยบันทึกผ่านโปรแกรม NPRP
      • 2.4) ปรับอัตราจ่ายค่าบริการตรวจยืนยันโลหิตจางธาลัสซีเมียในหญิงตั้งครรภ์และสามี กรณีค่าตรวจ Alpha thalassemia อัตรา 800 บาท/ครั้ง และ Beta thalassemia อัตรา 3,000 บาท/ครั้ง
      • 2.5) ปรับการบันทึกข้อมูลขอรับค่าใช้จ่ายกรณีการฝากครรภ์และการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) โดยจะเปลี่ยนการบันทึกข้อมูลจากระบบ 43 แฟ้ม เป็นการบันทึกในโปรแกรม e-Claim เริ่มดำเนินการ 1 มกราคม 2565

หมายเหตุ รายละเอียดการเบิกจ่ายฯ ตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2565

Happy
Happy
0 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
0 %

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องข้อมูลจำเป็นถูกทำเครื่องหมาย *

Previous post คู่มือการขอAuthen Codeใหม่
Next post รายการเบิกจ่ายที่ต้องขอ Authen code