ชี้แจงแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2570

นโยบายการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจำปีงบประมาณ 2570 ซึ่งมุ่งเน้นการจัดสรรงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพ โปร่งใส และเพียงพอ โดยแบ่งโครงสร้างงบประมาณออกเป็นกลุ่มงบเหมาจ่ายรายหัวและงบกว้างนอกเหมาจ่ายรายหัว พร้อมทั้งกำหนดแนวทางการดำเนินงานสำหรับระบบบริการผู้ป่วยใน (IP) และระบบบริการระดับปฐมภูมิ นอกจากนี้ ยังมีการนำระบบปัญญาประดิษฐ์ (AI) มาช่วยในการตรวจสอบการเบิกจ่ายและการบริหารจัดการกองทุน เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพได้อย่างยั่งยืน

สรุปสาระสำคัญจากการประชุมชี้แจงแนวทางการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2570 โดยเรียงลำดับตามวาระการประชุม สรุปประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ และประเด็นถาม-ตอบ (Q&A) ที่น่าสนใจดังนี้ครับ

วาระที่ 1: วัตถุประสงค์ นโยบายการบริหารกองทุน และภาพรวมงบประมาณ ปี 2570

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • ภาพรวมงบกองทุนปีงบประมาณ 2570 มีการปรับเพิ่มขึ้นเพื่อสะท้อนต้นทุนการบริการจริง
  • งบเหมาจ่ายรายหัว (กลุ่ม A): ปรับเพิ่มขึ้นเป็น 4,669.44 บาท/ประชากร (เพิ่มขึ้น 11.0% จากปี 2569 ที่ได้รับ 4,175.99 บาท/ประชากร) โดยครอบคลุมบริการผู้ป่วยนอก (1,542.26 บาท/หัว) และผู้ป่วยใน (2,225.99 บาท/หัว)
  • งบนอกเหมาจ่ายรายหัว (กลุ่ม B): รวมวงเงิน 68,855.36 ล้านบาท (เพิ่มขึ้น 2.88%)
  • มาตรการชั่วคราวระหว่างรอปรับเกลี่ย: การจัดสรรงบ OP และ PP ให้หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. และ รพ.สต. ถ่ายโอน ในช่วงต้นปี ให้โอนเงิน 25% ตามผลการปรับเกลี่ยของปีงบประมาณ 2569 ไปพลางก่อน
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: เน้นย้ำการจัดสรรงบประมาณเพื่อสร้างความมั่นคงด้านสภาพคล่องให้หน่วยบริการ และปรับโครงสร้างงบประมาณรองรับนโยบายยกระดับ 30 บาทรักษาทุกโรค “บัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่”
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: งบประมาณที่โอนล่วงหน้าเมื่อปี 2569 จะมีการหักกลบลบหนี้ในปี 2570 อย่างไร?
  • ตอบ: ตามหลักบัญชีต้องทำการล้างบัญชีปีต่อปี แต่รูปแบบการหักกลบลบหนี้จะมีการจัด Workshop ร่วมกันระหว่าง สปสช. และ กระทรวงสาธารณสุข เพื่อกำหนดแนวทางปฏิบัติที่กระทบสภาพคล่องน้อยที่สุด

วาระที่ 2: หลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณและการจ่ายค่าบริการ (OP, IP, P&P, ค่าเสื่อม)

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • บริการผู้ป่วยนอก (OP): จัดสรรอัตราเหมาจ่าย 1,542.26 บาท/หัว แบ่งเป็น 80% ปรับตามโครงสร้างอายุระดับจังหวัด (ต่างกันไม่เกิน ±10%) และ 20% จ่ายอัตราเท่ากันทุกจังหวัด
  • บริการผู้ป่วยใน (IP): บริหารจัดการแบบ Global Budget ระดับเขตพื้นที่ โดยร่วมกับ HITAP คำนวณเพดานวงเงินจากข้อมูล AdjRW ย้อนหลัง 10 ปี โครงสร้างประชากร และจำนวน รพ.เอกชน (UCEP) กำหนดอัตราจ่ายไม่เกิน 10,000 บาท/AdjRW
  • บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P): กรอบงบประมาณ 448.28 บาท/ประชากรไทยทุกสิทธิ
  • งบลงทุน (ค่าเสื่อม): กำหนดอัตรา 128.69 บาท/ประชากร โดยสังกัด สป.สธ. ใช้ข้อมูลประชากร ณ 1 เม.ย. 69 ส่วนสังกัดอื่นใช้ ณ 1 พ.ย. 69
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: กำหนดเป้าหมายการบริการในระดับเขตเพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย หากบริหารใน Global Budget แล้วมีเงินเหลือ ให้ สธ. และ สปสช. จัดทำข้อเสนอจ่ายเพิ่มเติมให้หน่วยบริการสังกัด สป.สธ.
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: งบสนับสนุนบริการระดับปฐมภูมิ (PCC) เพิ่มเติมมาจากแหล่งใด?
  • ตอบ: ตัดมาจาก 3 ส่วน ได้แก่ เงิน PCC เดิม, ตัดจากงบ OP บางส่วน, และตัดจากงบ PP 13 รายการที่ปฐมภูมิดำเนินการได้

วาระที่ 3: การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ และการบันทึกข้อมูลศักยภาพ (CPP)

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • จำแนกหน่วยบริการเป็น 3 ประเภท ได้แก่ หน่วยบริการประจำ, หน่วยบริการปฐมภูมิ, และหน่วยบริการรับส่งต่อ
  • การขึ้นทะเบียนต้องผ่านเกณฑ์ประเมินมาตรฐาน และมีการตรวจสอบประวัติผู้ถือหุ้น/นิติบุคคล (Blacklist)
  • หน่วยบริการต้องบันทึกข้อมูลศักยภาพในระบบ CPP (Central Provider Profile)
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: การอัปเดตข้อมูลศักยภาพและผู้ให้บริการ (เช่น แพทย์) ในระบบ CPP เป็นหน้าที่ตามกฎหมายและเป็นฐานข้อมูลสำคัญในการประมวลผลจ่ายค่าชดเชย
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: รพ.สต. ถ่ายโอน สามารถบันทึกชื่อแพทย์จาก รพ.ชุมชน สังกัด สป.สธ. เข้าในระบบ CPP ได้หรือไม่?
  • ตอบ: ทำได้ หากอยู่ในเครือข่ายบริการเดียวกันและหมอออกไปปฏิบัติงาน ณ รพ.สต. โดยบันทึกการให้บริการให้ครบถ้วน

วาระที่ 4: หลักเกณฑ์การขอรับค่าใช้จ่ายกรณี IP, บริการกรณีเฉพาะ (CR), ฟื้นฟูสมรรถภาพ, แพทย์แผนไทย และสิทธิอื่น

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • บริการกรณีเฉพาะ (CR / High Cost): ครอบคลุมการผ่าตัดหัวใจ, CAG & PCI, อุปกรณ์/อวัยวะเทียม, การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) และเพิ่มสิทธิประโยชน์การปลูกถ่ายตับ/หัวใจ
  • บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ: ครอบคลุม IMC, IL (จ่าย 11,000 บาท/ราย), OM (Orientation & Mobility) และการฟื้นฟู 9 รายการ
  • หัตถการแพทย์แผนไทย: จ่ายแบบ Point System ภายใต้ Global Budget ประมวลผลจ่าย 1 งวดในไตรมาส 4 (นวด 200 Pt, ประคบ 150 Pt, นวด+ประคบ 250 Pt, อบสมุนไพร 120 Pt, พอกเข่า 100 Pt, ฟื้นฟูมารดาหลังคลอด 500 Pt)
  • ธุรกรรมสิทธิอื่น (อปท., ครูเอกชน, ขสมก., รฟท.): สปสช. ทำหน้าที่เป็น Clearing House ประมวลผลเบิกจ่ายตามหลักเกณฑ์กรมบัญชีกลาง/กระทรวงการคลัง
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ:
  • การยืนยันตัวตน/ปิดสิทธิ์วันแรก (First Day): สำหรับบริการ IMC, IL และ OM ต้องทำการยืนยันตัวตนและปิดสิทธิ์ ณ วันแรกที่เริ่มให้บริการเพื่อรักษาสิทธิการเบิกจ่าย
  • กำหนดส่งข้อมูล: ต้องส่งข้อมูลบริการภายในวันที่ 31 ธันวาคม ของปีงบประมาณนั้นๆ
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: การเบิกจ่ายตรงสำหรับสิทธิครูเอกชนมีขั้นตอนอย่างไร?
  • ตอบ: ใช้หลักเกณฑ์กรมบัญชีกลาง โดยสถานพยาบาลต้องแจ้งความประสงค์เข้าร่วมเบิกจ่ายตรง ผู้ป่วยในจ่ายตาม DRG ผู้ป่วยนอกจ่ายตามเรียกเก็บไม่เกินอัตรากำหนด

วาระที่ 5: บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P Fee Schedule)

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • รายการ P&P Fee Schedule ปี 2570 มีการปรับปรุงสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้นจากปี 2569 (ที่มี 30 รายการ)
  • การสนับสนุนงบประมาณวัคซีนป้องกันโรคได้ปรับเปลี่ยนรูปแบบการบริหารเข้าสู่ระบบ PPB / P&P
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: หน่วยบริการต้องตรวจสอบสิทธิ์และทำการยืนยันตัวตน/ปิดสิทธิ์ทุกครั้งก่อนส่งข้อมูลเบิกจ่าย
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: เมื่อยกเลิกการจ่ายชดเชยค่าฉีดวัคซีนเป็นรายเข็ม แล้วปรับงบเข้า PPB/P&P หน่วยบริการยังต้องบันทึกข้อมูลวัคซีนหรือไม่ และบันทึกช่องทางใด?
  • ตอบ: ยังคง ต้องบันทึกข้อมูล ผ่านระบบ NHSO Digital Platform (NDP) โดยระบุรหัส TMT เพื่อเป็นฐานข้อมูลระดับประเทศในการวางแผนเชิงนโยบาย

วาระที่ 6: แนวทางการตรวจสอบหลังการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการ (Post Payment Audit ปี 2570)

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • การตรวจสอบแบ่งเป็น 4 ประเภท: 1) Coding Audit (ตรวจสอบรหัสโรค/หัตถการ DRG) 2) Billing Audit (ตรวจสอบรายการ Fee Schedule/ค่ายา) 3) Quality of Care Audit (ตรวจสอบคุณภาพและข้อบ่งชี้) และ 4) Other/Electronic Audit
  • ยึดตามคู่มือแนวทางการตรวจสอบเอกสารหลักฐานร่วม 3 กองทุน
  • เพิ่มเติมปี 2570: พัฒนา AI Audit / Electronic Audit มาใช้ตรวจสอบข้อมูล IP, OP (CA Anywhere), รังสีรักษา, PP และบริการนวัตกรรม
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: การ Audit มุ่งเน้นการสร้างระบบการเรียนรู้และข้อแนะนำ (Guidance) เพื่อให้หน่วยบริการปรับปรุงการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนให้ถูกต้อง ไม่ได้มุ่งเน้นการลงโทษเพียงอย่างเดียว
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: หากระบบ AI Audit ตรวจสอบรหัส ICD-10 ผู้ป่วยใน (เช่น เคส Sepsis) แล้วติด C-Code / CR-1 ทั้งที่แพทย์ยืนยันว่าถูกต้องตามผล Culture ควรทำอย่างไร?
  • ตอบ: หากแพทย์ยืนยันความถูกต้องตามหลักฐานเวชระเบียบ สามารถส่งข้อมูลทบทวน/อุทธรณ์กลับเข้าในระบบเพื่อให้ Auditors ตรวจสอบซ้ำได้

วาระที่ 7: การพัฒนา NHSO Digital Platform และแผนการเปลี่ยนผ่านระบบดิจิทัล

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • สปสช. มุ่งสู่ระบบ Single Claim System (NHSO Digital Platform)
  • ยึดหลักการ: “บันทึกให้ครบตั้งแต่ต้นทาง (HIS) → ตรวจสอบก่อนส่ง → ติดตามสถานะ → ปิดวงจรการเงิน”
  • ยกเลิกการ Key-in ข้อมูลบนหน้าเว็บ สปสช. โดยระบบจะดึงข้อมูลผ่าน API จาก HIS ของหน่วยบริการโดยตรง
  • แผนการดำเนินงาน (Timeline):
    • ต.ค. – ธ.ค. 2569: ทดสอบระบบ/ซอฟต์แวร์ และนำร่อง
    • ม.ค. – มี.ค. 2570: ส่งข้อมูล Parallel ควบคู่ 2 ระบบ (e-Claim และ NHSO Digital Platform)
    • 1 เมษายน 2570: Cut-off ระบบ e-Claim และขึ้น NHSO Digital Platform เต็มรูปแบบทุกสังกัด
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: เน้นย้ำหลักการ “คีย์ครั้งเดียวที่ HIS ต้นทาง” เพื่อลดภาระงานของเจ้าหน้าที่และป้องกันการแก้ไขข้อมูลระหว่างทาง
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: รพ.สต. ถ่ายโอน จะเบิกจ่ายตรงสิทธิข้าราชการ/กรมบัญชีกลาง ผ่าน NHSO Digital Platform ได้เมื่อใด?
  • ตอบ: เมื่อขึ้นทะเบียนกับกรมบัญชีกลางเรียบร้อยแล้ว รพ.สต. ถ่ายโอน สามารถส่งเคลมผ่าน NHSO Digital Platform ได้ทันที ส่วน รพ.สต. ที่ยังไม่ถ่ายโอน ให้ส่งผ่าน Financial Hub (FDH)
  • ถาม: หากส่งเบิกในระบบ NHSO Digital Platform แล้วขึ้นสถานะ 4201 (ไม่ผ่านการตรวจสอบ Authen) ต้องแก้ไขอย่างไร?
  • ตอบ: ให้ส่งรายการเลขธุรกรรม E2E (เทียบเท่า Transaction ID) เข้ามาให้ทีมงาน IT สปสช. ตรวจสอบรายละเอียดการลงทะเบียนและสิทธิ์

วาระที่ 8: การตรวจสอบรายงานการโอนเงินและระบบบัญชี (NHSO Budget)

• สรุปเนื้อหาสำคัญ:
  • ตรวจสอบรายงานการโอนเงิน การชะลอ และยอดคงค้าง ผ่านเว็บไซต์ NHSO Budget (smt.nhso.go.th)
  • การเข้าใช้งานต้องล็อกอินด้วย ThaiID และยื่นแบบฟอร์มขออนุญาตดูข้อมูลรายบุคคลตามกฎหมาย PDPA
  • ใบเสร็จรับเงินอิเล็กทรอนิกส์ (e-Receipt): กรณีชำระเงินผ่าน QR Code หรือแจ้ง e-Mail ไว้ จะได้รับใบเสร็จอิเล็กทรอนิกส์ในวันถัดไป ดาวน์โหลดได้บน NHSO Budget โดยใช้รหัสเปิดไฟล์ PDF คือ 999999
• ประเด็นเน้นย้ำของผู้นำเสนอ: แนะนำให้หน่วยบริการตรวจสอบรายงานสรุปภาพรวมการโอนเงินและยอดคงค้างอย่างสม่ำเสมอเพื่อความถูกต้องทางบัญชี
• ประเด็นถาม-ตอบ (Q&A):
  • ถาม: หากชำระเงินคืน สปสช. แล้ว แต่ยังไม่เห็นเมนูดาวน์โหลดใบเสร็จรับเงินอิเล็กทรอนิกส์ ต้องทำอย่างไร?
  • ตอบ: ติดต่อ Provider Center หรือส่งเอกสารยืนยันการโอนเงินเข้าในระบบ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบและออกใบเสร็จอิเล็กทรอนิกส์ในระบบให้

Happy

0 0 %

Sad

0 0 %

Excited

0 0 %

Sleepy

0 0 %

Angry

0 0 %

Surprise

0 0 %