การบริหารค่าใช้จ่ายบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง ปี 2564

1.บริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

เป็นค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากงบบริการทางแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เพื่อจัดบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเน้นการควบคุมป้องกันระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention) ได้แก่ การตรวจคัดกรองค้นหาภาวะแทรกซ้อนตามแนวทางเวชปฏิบัติฯ การควบคุมดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่แรกเริ่มและการพัฒนาศักยภาพการให้บริการดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนให้ครอบคลุมและมีคุณภาพ ซึ่งมีเป้าหมายที่จะช่วยชะลอไม่ให้เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงจากภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ตั้งแต่ในปีงบประมาณ 2562 ได้เพิ่มชุดการให้
บริการควบคุมป้องกันและรักษาในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

วัตถุประสงค์/ขอบเขตบริการ/เป้าหมาย

เพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานเพื่อลดหรือชะลอภาวะแทรกซ้อน
ส่งเสริมสนับสนุนการจัดบริการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยใช้รูปแบบบ Chronic CareModel: CCM) การบริหารจัดการโดยใช้กลไกคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (District healthboard) และระบบบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว (Primary care cluster) รวมทั้งการสร้างการมีส่วนร่วมของกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่

วงเงินงบที่ได้รับ

งบบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นงบประมาณที่ได้รับแยกจากระบบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2564 วงเงินงบประมาณจำนวน 1,091.2110 ล้านบาท

กรอบแนวทางการบริหารจัดการค่าบริการ

ปี 2564 สำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร อาจปรับจ่ายตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า(Value-based Health Care) และอาจบูรณาการจ่ายค่าใช้จ่ายกับรายการบริการประเภทต่างๆ ได้ โดยต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.

การบริหารจัดการ

การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง แบ่งออกเป็น 2 ระดับ

การบริหารจัดการภาพรวมระดับประเทศ
- 1.1 จัดสรรแบบเหมาจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายตามแนวทางการบริบาลผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดที่ 1 (Diabetic self Management program) รายละ 13,636 บาท ให้แก่หน่วยบริการที่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่มีศักยภาพเข้าร่วมบริการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเหมาจ่ายเต็มจำนวน หลังหน่วยบริการลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ในระบบเรียบร้อยเป็นไปตามคู่มือพัฒนาระบบและเครือข่าย Thailand Type1DM Network and Registry ของสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยเป็นค่าใช้จ่าย ดังนี้
  - 1.1.1 ค่า Diabetic self management education 11 module (DSME)
  - 1.1.2 ค่าแผ่นตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเอง Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) พร้อมเครื่องตรวจ
  - 1.1.3 ค่าตรวจภาวะแทรกซ้อนประจำปี ได้แก่ HbA1c, LDL, Microalbuminuria, ตรวจตาและตรวจเท้าอย่างละเอียด
- 1.2 คำนวณเงินแบบ Global budget ระดับเขต สำหรับบริการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงให้ สปสช.เขต ดังนี้
  - 1.2.1 ร้อยละ 40 จัดสรรตามจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีข้อมูลลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำ (Hmain OP) ตามระบบข้อมูลบริการในเขตนั้นๆ โดยจำนวนผู้ป่วยได้มาจากฐานข้อมูล OP individual OP/AE และ IP individual ผลงานไตรมาส 3 และ 4 ของปีงบประมาณ 2562 และไตรมาส 1 และ 2 ของปีงบประมาณ 2563
  - 1.2.2 ร้อยละ 60 จัดสรรตามผลงานภาพรวมระดับเขตโดยใช้เกณฑ์คุณภาพและผลลัพธ์สำคัญจากการดูแลรักษาโรคผู้ป่วยเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นผลงานจากฐานข้อมูลผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก (OP/e-Claim) สปสช. จำนวน 5 ตัวชี้วัด โดยเป็นผลงานไตรมาส 3 และ 4 ของปีงบประมาณ 2562 และไตรมาส 1 และ 2 ของปีงบประมาณ 2563 ได้แก่
    - 1) อัตราการรับไว้รักษาใน รพ. (Admission Rate) ด้วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนระยะสั้นของ รพ.ที่รับลงทะเบียนสิทธิ
    - 2) อัตราการรับไว้รักษาใน รพ. (Admission Rate) ด้วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตของ รพ.ที่รับลงทะเบียนสิทธิ
    - 3) อัตราการรับไว้รักษาใน รพ. (Admission Rate) ของผู้ป่วยตัดขาจากภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานของ รพ.ที่รับลงทะเบียนสิทธิ
    - 4) อัตราการรับไว้รักษาใน รพ. (Admission Rate) ด้วยโรคความดันโลหิตสูงหรือที่มีภาวะแทรกซ้อนของความดันโลหิตสูงของ รพ.ที่รับลงทะเบียนสิทธิ
    - 5) อัตราการได้รับการรักษาด้วยวิธี Laser ของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนตา
การบริหารจัดการระดับเขต มีหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายแบบ Global budget โดย สปสช.เขตจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงให้แก่หน่วยบริการประจำในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากงบ Global budget ระดับเขต โดยหลักเกณฑ์และผลการจัดสรรต้องผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ดังนี้
2.1 คำนวณให้หน่วยบริการตามตัวชี้วัดคุณภาพผลงานบริการควบคุมป้องกันระดับทุติยภูมิ (Secondary prevention) ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่ปรับ (Adjust) ด้วยจำนวนผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
2.2 ใช้ข้อมูลและตัวชี้วัด 5 ตัว ตามที่ส่วนกลางกำหนดและ สปสช.เขตสามารถเพิ่มเติมตัวชี้วัดได้อีกไม่เกิน 3 ตัว ตามบริบทของพื้นที่ โดยใช้ข้อมูลที่ สปสช.เขตสามารถบริหารจัดการเองได้
2.3 สำหรับ สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร อาจปรับจ่ายตามหลักการดูแลสุขภาพโดยเน้นคุณค่า (Value-based Health Care) และอาจจะบูรณาการจ่ายค่าใช้จ่ายกับรายการบริการประเภทต่างๆ ได้โดยต้องผ่านความเห็นชอบของ อปสข.
การบริหารการจ่ายจัดสรรงบบริการเบาหวานและความดันโลหิตสูงให้หน่วยบริการในสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ กรมแพทย์ทหารอากาศและทัณฑสถานโรงพยาบาลราชทัณฑ์ กำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะ โดยให้มีกลไกคณะกรรมการ/คณะทำงานส่วนกลางที่เกี่ยวข้องมีส่วนร่วมในการพิจารณาการจัดสรร

ทั้งนี้ จำนวนเงินในข้อ 1.2.1 และ ข้อ 1.2.2 ให้ สปสช.เขตรวมเป็นเงิน Global ระดับเขต เพื่อจัดสรรให้หน่วยบริการตามหลักเกณฑ์ในข้อ 2 ต่อไป

การกำกับ ติดตาม ประเมินผล

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้ความสำคัญกับการพัฒนาคุณภาพการจัดบริการโรคเรื้อรัง(เบาหวานและความดันโลหิตสูง) โดยเน้นผลลัพธ์ของการให้บริการ ซึ่ง สปสช.มีกลไกคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขระดับเขต ทำหน้าที่ในการติดตามและประเมินผลคุณภาพการบริการ รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุขก็มีกลไกการพัฒนาระบบบริการ Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังระดับเขตทำหน้าที่ในการพัฒนาระบบบริหารจัดการ รวมถึงการกำกับติดตามประเมินผล ทั้งนี้ ในปี 2564 สปสช.จะมีการดำเนินงานกำกับติดตามและประเมินผล ดังนี้

การกำกับติดตามกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ผ่านโปรแกรม Thai-DSMP for Type1DM และกระบวนการตรวจสอบคุณภาพโดยสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย
รายงานผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัดที่กำหนด จากแหล่งข้อมูลที่มีอยู่ ได้แก่ ข้อมูลบริการจากฐานข้อมูล OP/PP และ IP Individual record
รายงานผลการดำเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus จากกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ประเมินผลการบริหารจัดการเชิงบูรณาการในระดับพื้นที่ (District health board) โดยจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้และสนับสนุนการพัฒนานวัตกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วยทุกระดับ