ประกาศกองทุน UC ปี 2569

โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ สถานบริการ หน่วยงานและองค์กรที่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 เพื่อให้ผู้รับบริการตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ

อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 7 มาตรา 18 (4) และ (14) มาตรา 41 มาตราและมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และคำสั่งหังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 คำสั่งหังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 41/2560 เรื่อง การบริหารจัดการยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามโครงการพิเศษ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 13 กันยายน พุทธศักราช 2560 และคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 58/2559 เรือง การรับบริการสาธารณสุขของคนพิการตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม ลงวันที่ 14 กันยายน พุทธศักราช 2559 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยคำสั่งหังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 45/25660 เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 58/2559 ลงวันที่ 25 ตุลาคม พุทธศักราช 2560 ประกอบกับมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2568 และมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการประชุมครั้งที่ 8/2568 เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2568

คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้

  • ข้อ1 ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ประจำปิงบประมาณ พ.ศ 2569 พ.ศ 2568”
  • ข้อ 2 ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป
  • ข้อ 3 ในประกาศนี้
    • “กองทุน” หมายความว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    • “ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทั้งที่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการแล้วและที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการ
    • “สปสช.” หมายความว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    • “สปสช. เขต” หมายความว่า สำนักงานสาขาของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    • “สป.สธ.” หมายความว่า สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
    • “คณะกรรมการ” หมายความว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    • “อปสข.” หมายความว่า คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่
  • ข้อ 4 ให้ สปสช. ออกประกาศ หรือแนวทางปฏิบัติเพื่อปฏิบัติการตามประกาศนี้
  • ข้อ 5 การจ่ายเงินกองทุนเป็นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นให้แก่หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานของรัฐที่ได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจหน้าที่ของ สปสช. ให้เป็นไปตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 และประกาศกระทรวงสาธาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น
  • ข้อ 6 ให้ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งขาติ รักษาการตามประกาศนี้

หมวด 1
การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภาพรวม

ข้อ 7 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ประกอบด้วย รายการดังต่อไปนี้

รายการจำนวนเงิน (ล้านบาท)
1. ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว198,227.7461
2. ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์4,529.3625
3. ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง16,074.9805
4. ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง1,700.6107
5. ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นพื้นที่กันดารพื้นที่เสี่ยงภัย และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้1,490.2880
6. ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ3,770.4795
7. ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น9,925.6958
7.1 บริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัด541.0160
7.2 บริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาลเมืองพัทยา และกรุงเทพมหานคร3,870.3120
7.3 บริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน5,514.3678
8. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ562.2298
9. ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค29,014.1892
รวมรายการ 1 ถึง 9 ทั้งสิ้น (รวมค่าแรงหน่วยบริการของรัฐ)265,295.5821
ค่าแรงของหน่วยบริการของรัฐ71,446.3331
รวมกองทุนหลักประกับสุขภาพแห่งชาติ ไม่รวมค่าแรงหน่วยบริการของรัฐ)193,849.2490
  • ข้อ 8 เพื่อให้มีแรงจูงใจด้านการเงินที่เหมาะสมแก่ผู้ให้บริการในการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพและให้บริการที่มีคุณภาพ ทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นและมีคุณภาพได้อย่างเท่าเทียมกัน การบริหารจัดการกองทุน ปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 กำหนดภายใต้แนวคิดหลักการ ดังต่อไปนี้
    • 8.1 การสร้างความเป็นธรรมต่อผู้มีสิทธิและผู้ป่วยที่จะได้รับบริการสาธารณสุข
    • 8.2 การเพิ่มประสิทธิผลและคุณภาพผลงานบริการสาธารณสุข
    • 8.3 การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและการบริการสาธารณสุข
    • 8.4 การเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารเงินกองทุน โดย
      • 8.4.1 ให้มีการบริหารเป็นวงเงินแบเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) ตามเขตพื้นที่ความรับผิดชอบของ สปสช. เขต ทั้งนี้ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยคำนึงถึงการพัฒนาบริการสาธาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือมีการกระจายหน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสม
      • 8.4.2 แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนเป็นการจ่ายสำหรับการบริการสาธารณสุข ทั้งนี้ การจ่ายเป็นเงินจะจ่ายแบบเหมาจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด จ่ายตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการ จ่ายตามราคาของรายการที่กำหนด (Fee schedule) จ่ายตามโครงการ
      • 8.4.3 กรณีค่าใช้จ่ายสำหรับยา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์และชดตรวจทางห้องปฏิบัติการ ให้สามารถดำเนินการจัดหาและสนับสนุนเป็นยา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแทย์และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการตามโครงการพิเศษ และหรือจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายตามผลงานบริการ ทั้งนี้ อาจมีการเพิ่มเติม หรือปรับเปลี่ยนรายการได้ในระหว่างปีงบประมาณภายใต้วงเงินที่มีอยู่ โดยมีหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
        • (1) สนับสนุนเป็นยา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการตามโครงการพิเศษ ตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
          • (ก) เพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมป้องกันโรคและละลดอัตราสูญเสียชีวิตและทุพพลภาพ
          • (ข) บริหารความเสียง (Risk pooling) เพื่อประกันการเข้าถึงและเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการทรัพยากร (Central bargaining or central procurement)
          • (ค) สนับสนุนเพื่อสร้างความมั่นคงด้านยา นวัตกรรมที่จำเป็นซึ่งมีผลกระทบต่อประเทศในภาพรวม เช่น ยาราคาแพงที่ผลิตโดยหน่วยงานของรัฐ
        • (2) กรณีจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายตามผลงานบริการ ตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
          • (ก) มีผู้จำหน่ายซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐที่รับผิดชอบเป็นการเฉพาะ เช่น องค์การเภสัชกรรม
          • (ข) สามารถดำเนินการต่อรอง เพื่อกำหนดราคากลางระดับประเทศ (Central bargaining) ผ่านกลไกคณะทำงานภายใต้คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง โดยผู้จำหน่ายยินยอมจำหน่ายในราคาเดียวกันสำหรับทุกสิทธิทธิหลักประกันสุขภาพและประกันการจำหน่ายให้หน่วยบริการทุกพื้นที่
          • (ค) มีการแข่งขันด้านราคาในระบตลาดมากขึ้นหรือมีผู้จำหน่ายมากกว่า 3 รายขึ้นไป
      • 8.4.4 เพื่อให้การบริหารจัดการยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการตามโครงการพิเศษ ภายใต้คำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 41/2560 เรื่อง การบริหารจัดการยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามโครงการพิเศษของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 13 กันยายน พุทธศักราช 2560 สามารถทำให้ผู้ป่วยกลุ่มต่าง ๆ เข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้มากขึ้น จึงกำหนดให้มีเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ เพื่อให้โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ ซึ่งเป็นหน่วยบริการประจำที่เป็นแกนกลางหรือเป็นแม่ข่ายดำเนินการจัดหาและสนับสนุน ยา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ให้แก่หน่วยบริการอื่นในเครือข่ายนำไปให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้รับบริการได้ ตามแผนและวงเงินการจัดหายา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรววจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษที่คณะกรรมการเห็นชอบ โดยให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนเพื่อจัดหายา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษตามแผนและวงเงินการจัดหา
      • 8.4.5 การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีการส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนานวัตกรรมความต้องการของภาครัฐและแผนปฏิบัติการบูรณาการจีโนมิกส์ประเทศไทยในส่วนที่เกี่ยวข้องกับบริการสาธารณสุขภายใต้ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการพัฒนานวัตกรรมตามความต้องการของภาครัฐ พ.ศ. 2562 ให้ สปสช. บริหารจัดการกองทุนโดยจ่ายเป็นค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการสำหรับรายการนวัตกรรมและหรือสิ่งประดิษฐ์และหรือผลงานจากการบูรณาการจีโนมิกส์ประเทศไทยที่ใช้ใช้ในการให้บริการสาธารณสุข ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดประเภท และขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
      • 8.4.6 เพื่อให้การบริหารกองทุนดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในการจ่ายค่าใช้จ่ายจากเงินกองทุนจ่ายตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการตามข้อมูลที่ส่งมาในปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้หน่วยบริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขซึ่งได้ให้บริการภายในปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้แล้วเสร็จภายในวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2569 ทั้งนี้ในกรณีที่หน่วยบริการใดไม่เรียกเก็บค่าใช้จ่ายภายในระยะเวลาที่กำหนด ให้หน่วยบริการนั้นไม่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ เว้นแต่ในกรณีมีเหตุจำเป็นที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ ให้แจ้งเหตุผลความจำเป็นต่อ สปสช. เพื่อพิจารณาเป็นรายกรณี
      • 8.4.7 การให้บริการสาธารณสุขที่เป็นโครงการเฉพาะหรือโครงการพิเศษ อาจให้หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและหน่วยงานของรัฐที่ได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจหน้าที่ของ สปสช. ตามแนวทางที่ สปสช.กำหนด โดยให้ทำสัญญาหรือข้อตกลงหรือโครงการดำเนินงานและผลผลิตหรือผลลัพธ์ที่จะส่งมอบกับกับ สปสช.
      • 8.4.8 การจ่ายค่าใช้จ่ายตามประกาศนี้ซึ่งมีวัตถุประสงค์เป็นค่าใช้จ่ายในการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุของหน่วยบริการประจำร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย ให้ สปสช. พิจารณาดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใด ดังต่อไปนี้
        • (1) จัดสรรผ่านหน่วยบริการประจำ (CUP)
        • (2) จัดสรรโดยตรงให้หน่วยบริการปฐมภูมิ หรือสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล แล้วแต่กรณีภายใต้เงื่อนไขที่ตกลงกับหน่วยบริการประจำ
        • (3) จัดสรรตามแนวทางอื่นที่ สปสช. กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ เพื่อประโยชน์ในการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการประจำของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง กรณีสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ที่ยังคงสถานะเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่เป็นเครือข่ายหน่วยบริการประจำ แม้ถ่ายโอนให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดแล้ว โดยอาจเป็นเครือข่ายกับหน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์) เป็นเครือข่ายกับหน่วยบริการนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นเครือข่ายกันเอง หรือเป็นเป็นเครือข่ายกับหน่วยบริการภาคเอกชน
      • 8.4.9 ให้มีมาตรการกำกับและเร่งรัดการใช้เงินกองทุนทุกระดับ รวมทั้งเงินกองทุนที่สนับสนุนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นที่ตามมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
      • 8.4.10 ให้ สปสช. ติดตาม กำกับ และควบคุมประสิทธิภาพการบริหารกองทุนและตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข หากมีผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณหรือเงินงบประมาณที่ได้รับในปิ้งบประมาณ พ.ศ. 2569 ไม่เพียงพอภายหลังจากปรับประสิทธิภาพอย่างเต็มที่แล้ว ให้ สปสช. รวบรวมข้อมูลเพื่อเสนอของบประมาณเพิ่มเติมตามความเหมาะสมต่อไป หรืออาจใช้เงินกองทุนรายการรายได้สูง (ต่ำ) กว่าค่าใช้จ่ายสะสมคงเหลือที่ไม่มีภาระผูกพันก็ได้ ทั้งนี้ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ
      • 8.4.11 ในระหว่างปีงบประมาณหากเงินที่กำหนดในรายการและประเภทบริการใดไม่เพียงพอเนื่องจากผลงานบริการมากว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณหรือกรณีจำเป็นอื่น ให้ สปสช. ใช้เงินกองทุนจากรายการและประเภทบริการอื่นจ่ายไปก่อน และในช่วงปลายปีงประมาณหากจ่ายหรือประมาณการจ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขตามประกาดนี้เสร็จสิ้นตามเป้าหมายแล้ว ให้ สปสช. จ่ายเงินที่อาจเหลือในภาพรวมทุกรายการและประเภทบริการคืนเข้ารายการและประเภทบริการอื่นที่ยืมจ่ายในระหว่างปีงประมาณก่อนและหากไม่เพียงพอให้ของบประมาณทดแทนในปีถัดไป หรือเสนอของบประมาณเพิ่มเติมตามความเหมาะสมต่อไป
      • 8.4.12 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 ตามประกาศนี้แล้ว หากมีเงินเหลือหรือได้รับคืนมาไม่ว่ากรณีใดให้ถือปฏิบัติตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2558 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

หมวด 2
ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว

  • ข้อ 9 อัตราเหมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 จำนวน 4,173.0400 บาทต่อผู้มีสิทธิ จำนวน 47.5020 ล้านคน โดยจัดสรรเป็นประเภทบริการ ค่าใช้จ่าย หรือเงินต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
ประเภทบริการจำนวนบาทต่อผู้มีสิทธิ
1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป1,448.8600
2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป1,850.0200
3. บริการกรณีเฉพาะ671.4600
4. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์10.5900
5. บริการการแพทย์แผนไทย63.4200
6. ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน (ค่าบริการทางการแพทย์สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อสนับสนุนเป็นค่าเสื่อมของหน่วยบริการ)128.6900
รวม (บาทต่อผู้มีสิทธิ)4,173.0400

ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนในรายการบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ที่แบ่งเป็นประเภทบริการ 6 บริการ ให้เป็นไปตามส่วนที่ 1 ถึง 6 ในหมวดนี้

ส่วนที่ 1
บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป

  • ข้อ 10 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิ กรณีบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปทุกรายการ ยกเว้นที่กำหนดให้จ่ายจากประเภทบริการอื่น โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้รวมค่าวัคชีนป้องกันโรคพิษสนัขบ้า บริการตรวจคัดกรองยืนส์ HLA-B* 5801 ก่อนเริ่มยา Allopurnol สำหรับผู้ป่วยโรคเกาต์ บริการรักษาเนื้อเยื่อในแบบคงความมีชีวิต (Vital Pulp Therapy) ของฟันถาวร บริการรักษาผู้ป่วยโรคโควิด 19
  • ข้อ 11 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป จ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิจำนวน 1,4448.8600 บาทต่อผู้มีสิทธิ โดยอาจปรับอัตราจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อผู้มีสิทธิ เพื่อรองรับนโยบายรัฐบาล ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ส่วนที่เหลือจ่ายให้กับหน่วยบริการด้วยอัตราเหมาจ่ายที่คำนวณระดับจังหวัดโดยคำนวนวณอัตราเหมาจ่าย ดังต่อไปนี้
    • 11.1 ร้อยละ 80 ของเงินบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในแต่ละหน่วยบริการ โดยปรับอัตราตามโครงสร้างอายุของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในระดับจังหวัด และให้อัตราเหมาจ่ายรายหัวสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปของแต่ละจังหวัด ต่างจากค่าเฉลี่ยเพิ่มหรือลดไม่เกินร้อยละ 10 โดยดัชนีค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอกตามกลุ่มอายุ (Age adjusted cost index of outpatient care) ที่ใช้ในการปรับอัตราจ่ายตามโครงสร้างอายุของผู้มีสิทธิ เป็นดังต่อไปนี้

ที่มา คำนวณจากข้อมูลการใช้บริการผู้ป่วยนอกและค่าใช้จ่ายตามอายุปี 2557

  • 11.2 ร้อยละ 20 ของเงินบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในอัตราต่อผู้มีสิทธิเท่ากันทุกทุกลุ่มอายุ
  • 11.3 สำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้ใช้จำนจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่ายทั้งปี สำหรับกรณีหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนใหม่ในปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 หรือกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนของหน่วยบริการ สปสช. จะปรับการจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง ภายใต้จำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 กรณีที่มีการย้ายประชากรไปยังหน่วยบริการประจำที่จัดตั้งใหม่ให้ปรับการจัดสรรเงินให้กับหน่วยบริการ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด สำหรับหน่วยบริการสังกัดอื่นให้เป็นไปตามจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในปึงบประมาณ พ.ศ. 2569
  • 11.4 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากกองทุนประกันสังคม กรณีคนพิการตามกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคมที่เลือกรับบริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 58/2559 เรื่อง การรับบริการสาธารณสุขของคนพิการตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกฎหมายว่าด้วยการประกันสังคม ลงวันที่ 14 กันยายน พุทธศักราช 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติมตามคำสั่งหังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 45/2560 เรื่อง แก้ไขเพิ่มเติมคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 58/2559 ลงวันที่ 25 ตุลาคม พุทธศักราช 2560 ให้การจ่ายค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยนอก แบบเหมาจ่ายต่อคนพิการนี้ให้กับหน่วยบริการทุกสังกัด ตามจำนวนคนพิการที่ลงทะเบียนในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569
  • ข้อ 12 การจ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อ 11 กรณี สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร อาจปรับการจ่ายตามโครงสร้างอายุและหรือปัจจัยอื่น ๆ รวมทั้งอาจกำหนดให้จ่ายตามรายการบริการและหรือตามผลงานบริการ หรือผลลัพธ์บริการ และอาจบูรณาการไปกับการจ่ายค่าใช้จ่ายในรายการบริการประเภทต่าง ๆ ได้ตามที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่ และอาจกันเงินค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปไว้จำนวนหนึ่งแบบบบัญชีเสมือน (Vitual account) สำหรับหน่วยบริการอื่นหรือหน่วยบริการในเครือข่ายของหน่วยบริการประจำเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป และให้ สปสช. ทำหน้าที่หักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ
  • ข้อ 13 การบริหารการจ่ายสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 14 การบริหารการจ่ายเพื่อให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้นให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 15 สำหรับบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในและนอกจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอก กรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉินในจังหวัด ให้หน่วยบริการที่ให้บริการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากหน่วยบริการประจำตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด และอาจให้ สปสช. กันเงินค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปไว้จำนวนหนึ่งแบบบัญชีเสมือน (Vitual account) รายจังหวัด สำหรับการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำตามข้อเสนอของ สปสช. เขต ทั้งนี้ สำหรับบางจังหวัดที่ไม่มีการกันเงินไว้สำหรับหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) หน่วยบริการสามารถแจ้งความประสงค์ที่ยินยอมให้ สปสช. หักรายรับจากเงินกองทุน เพื่อชำระค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ปัวยนอกรับส่งต่อในจังหวัดและหรือค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกกรณีอบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉินในจังหวัดแทนได้
  • ข้อ 16 กรณีค่าใช้จ่ายสำหรับบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ สำหรับการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการรับส่งต่อ ร่วมกับหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเภสัชกรรม อาจให้ สปสช. ทำหน้าที่หักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ เพื่อชำระค่าใช้จ่ายสำหรับบริการด้านยาและเวชภัณฑ์หรือบริการอื่นตามที่หน่วยบริการประจำตกลงกับหน่วยบริการที่ส่งต่อเฉพาะด้านเภสัชกรรม

ส่วนที่ 2
บริการผู้ป่วยในทั่วไป

  • ข้อ 17 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการผู้ป่วยในทั่วไปทุกรายการ เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิโดยรวมถึงบริการตามนโยบายการรับบริการผู้ป่วยใน ทั้งในเขตพื้นที่และข้ามเขตพื้นที่โดยไม่ต้องใช้ใบส่งตัว บริการตรวจยืนยันการเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่านกล้องและกรณีผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ (CA Colon) บริการกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate care) ในหน่วยบริการ บริการรักษาโรคความดันเลือดในปอดสูง sistent pulmonary hypertension of the newborn : PPHN) ด้วยก๊าซไนตริกออกไซด์ (Inhaled nitric oxide : INO) บริการบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (Continuous renal replacement therapy : CRRT) สำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury : AKI) ในระวิกฤติ ขยายบริการดูแลผู้ป่วยในที่บ้าน (Home Ward) และบริการฉุกเฉินภาครัฐ ยกเว้นที่กำหนดให้จ่ายจากประเภทบริการอื่น
  • ข้อ 18 การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในทั่วไป แบ่งเป็น 2 ระดับ คือ
    • 18.1 กันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศ เพื่อให้การจ่ายค่าใช้จ่ายในแต่ละเขตพื้นที่เพียงพอในแต่ละปีงบประมาณและมีอัตราจ่ายใกล้เคียงกัน ทั้งนี้ หลักเกณฑ์การกันเงินและจำนวนเงินที่กันไว้ให้เป็นไปตามที่ สปสช. กำหนด
    • 18.2 ส่วนที่เหลือให้บริหารจัดการเป็นระดับเขตพื้นที่ โดยจัดสรรเงินเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) (รวมทั้งผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไปตามข้อสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตพื้นที่ของ สปสช. เขต
  • ข้อ 19 กำหนดการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) ของบริการผู้ป่วยในทั่วไป โดยใช้ข้อมูลผลการบริการตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ. 2567 ถึงเดือนมีนาคม พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการคาดการณ์ผลงานปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 โดยให้คำนวณตามแนวทาง ดังต่อไปนี้
    • 19.1 คาดการณ์ผลการบริการจำนวนผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่จะเกิดขึ้นในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 โดยเป็นผลการบริการของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตพื้นที่ของ สปสช. เขต สำหรับผลงานบริการเด็กแรกเกิดให้ใช้ผลงานบริการตามที่หน่วยบริการที่ตั้งอยู่ในแต่ละเขตพื้นที่ของ สปสช. เขต ให้บริการทุกราย
    • 19.2 กรณีการเข้ารับบริการผู้ป่วยในตามมาตรา 7 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่เข้ารับบริการที่สถานบริการ ยกเว้นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติตามระบบบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติมีสิทธิทกที่ (Universal Coverage for Emergency Patients:UCEP) ตามจำนวนผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คูณด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 19.3 กรณีบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติที่ไม่ใช่บริการฉุกเฉินภาครัฐ ให้คาดการณ์จำนวนค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นตามหลักเกณฑ์การจ่ายในระบบบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติมีสิทธิทุกที่ (Universal Coverage for Emergency Patients : UCEP) และคำนวณเป็นวงเงินของแต่ละเขตพื้นที่ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 19.4 กรณีบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤติภาครัฐ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 19.5 กรณีสำรองเตียงและกรณีใช้บริการนอกเขตพื้นที่ ให้ใช้ค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คุณด้วยอัตรา 9,600 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
    • 19.6 กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ให้ใช้ค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คูณด้วยอัตรา 9,000 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งนี้ หากเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ได้รับหัตการเพื่อการรักษาที่จำเป็นและราคาแพงตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด เพิ่มเติม (รวมบริการรักษาโรคความดันเลือดในปอดสูง (Persistent pulmonary hypertension of the newbom : PPHN) ด้วยก๊าซในตริกออกไซด์ (inhaled nitric oxide : INO) ให้ใช้ค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คุณด้วยอัตรา 12,000 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
    • 19.7 กรณีใช้บริการในเขตพื้นที่และบริการเด็กแรกเกิดปกติที่น้ำหนักตั้งแต่ 1,500 กรัมขึ้นไป ให้ใช้ค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คุณด้วยอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่เท่ากันทุกเขตพื้นที่
    • 19.8 ให้คำนวณการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) แต่ละเขตพื้นที่ประจำปีทั้งปีตั้งแต่เริ่มต้นปีงบประมาณ และคำนวณจนหมดวงเงิน ตามข้อ 18.2
  • ข้อ 20 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไปจากการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) ตามข้อ 18.2 ให้จ่ายด้วยระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ฉบับที่ 5 เทียบกับฉบับที่ 6 กรณีหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. ให้พิจารณาค่า K ประกอบด้วย หากฉบับใดได้จำนวนค่าผลรวมน้ำหนักนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) มากกว่าจะจ่ายด้วยฉบับนั้นในทุกสังกัดและในภาพรวม โดยใช้ผลงานที่ถูกต้องในการคำนวณจ่ายชดเชยจากงบประมาณค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ที่กันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศ ภายใต้เงื่อนไขบริการและไม่เกินอัตรากลางที่กำหนด ดังต่อไปนี้
    • 20.1 การให้บริการนอกเขตพื้นที่ ให้จ่ายที่อัตรา 9,600 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) สำหรับหน่วยบริการทุกระดับโดยไม่ปรับลดค่าแรง สำหรับหน่วยบริการของรัฐและสำหรับหน่วยบริการที่มีที่ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ใกล้กับพื้นที่ สปสช. เขตอื่น ให้สามารถกำหนดอัตราตามข้อตกลงระหว่างหน่วยบริการได้ แต่อัตราจ่ายต้องไม่เกิน 9,500 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
    • 20.2 การให้บริการนอกเขตพื้นที่ กรณีการบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery: ODS) ให้จ่ายตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ที่อัตรา 9,500 บาทต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 20.3 การให้บริการนอกเขตพื้นที่ กรณีการบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมีบำบัดสำหรับที่บ้าน (Home Chehemotherapy for CA Colon) ให้จ่ายตามค่าน้ำหนักสัมสัมพัทธ์ (RW) เสมือนกรณีการบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery : ODS) โดยจ่ายให้เฉพาะหน่วยบริการที่มีศักยภาพ การบริการตามมาตรฐานบริการหรือแนวทางปฏิบัติการของวิชาชีพ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 20.4 การให้บริการนอกเขตพื้นที่ กรณีการบริการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery : MIS) ให้จ่ายที่อัตรา 9,600 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
    • 20.5 การให้บริการกรณีสำรองเตียงตามเงื่อนไขที สปสช. กำหนด ให้เป็นไปตามอัตราที่มีการเห็นชอบร่วมกันระหว่างสถานบริการกับ สปสช. โดยกำหนดอัตราจ่ายไม่เกิน 15,000 บาท ต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
    • 20.6 การให้บริการกรณีมาตรา 7 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่เข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการกำหนด ทั้งนี้ กรณีที่มีเหตุสมควร ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการประจำหรือหน่วยบริการที่ทำการรักษา และจำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานบริการที่หน่วยบริการประจำหรือ สปสช. และผู้มีสิทธิเห็นชอบร่วมกันในการเข้ารับบริการที่สถานบริการ โดยหน่วยบริการประจำหรือ สปสช ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามอัตราที่ตกลงกับสถานบริการ หรือตามจำนวนที่จ่ายจริง และให้หน่วยบริการประจำได้รับค่าใช้จ่ายเสมือนหน่วยบริการประจำให้การรักษาเองจากการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่)
    • 20.7 การให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนำนิ่วออกจากระบบทางเดินปัสสาวะ ด้วยเครื่องสลายนิ่วทั้งกรณีผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 20.8 กรณีเด็กแรกเกิดที่น้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วยตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ให้จ่ายในอัตรา 9,000 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ทั้งนี้ หากได้รับหัตถการเพื่อการรักษาที่จำเป็นและราคาแพงตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนดเพิ่มเติม ให้ใช้ค่าผลรวมของน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ที่คาดการณ์คูณด้วยอัตรา 12,000 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
    • 20.9 การให้บริการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงเกินปกติ (Outlier Reimbursement Schedule : ORS) เพื่อสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายที่สูงกว่ามาตรฐานการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมของระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ฉบับที่ 5 หรือฉบับที่ 6 ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 20.10 การให้บริการผู้ป่วยในอื่น ๆ
      • 20.10.1 การให้บริการในเขตพื้นที่ ให้จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW)
      • 20.10.2 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีการบริการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ (One Day Surgery : ODS) ให้จ่ายตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) เบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาทต่อค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 20.10.3 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีบริการรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยยาเคมีบำบัดสำหรับที่บ้าน (Home Chemotherapy for CA Colon) ให้จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8350 บาทต่อค่าน้ำน้ำหนักสัมพัทธ์ (RN) โดยจ่ายให้เอพาะหน่วยบริการที่มีศักยภาพการบริการตามมาตรฐานบริการหรือแนวทางปฏิบัติการของวิชาชีพ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช.กำหนด
      • 20.10.4 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีการบริการผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally Invasive Surgery : MIS) ให้จ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,350 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdiRW) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนดโดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
      • 20.10.5 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีการบริการดูแลแบบประคับประครองสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 20.10.6 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีการบริการกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate care) ในหน่วยบริการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 20.10.7 การให้บริการในเขตพื้นที่ กรณีการบริการบำบัดทดแทนไต แบบต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่อยู่ในภาวะวิกฤติ ให้จ่ายในอัตราไม่เกิน 15,000 บาท สำหรับวันแรกที่เข้ารับบริการตั้งแต่วันที่สองเป็นต้นต้นไป ให้จ่ายในอัตราไม่เกิน 10,000 บาทต่อวัน ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 60.10.8 การให้บริการในขตพื้นที่และนอกเขตพื้นที่ กรณีบริการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (Home Ward) ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 20.10.9 การให้บริการในเขตพื้นที่อื่นที่จำเป็นเพื่อให้ผู้มีมีสิทธิสามารถเข้ารับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
      • 20.10.10 ในระหว่างปีงบประมาณเพื่อให้การบริหารจัดการกองทุนภายใต้การบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ให้ สปสช. สามารถปรับอัตราจ่ายจากอัตราการจ่ายตามข้อ 20.10.1 ถึงข้อ 20,10,10,9 ในระดับประเทศ และในแต่ละเขตพื้นที่ตามปริมาณผลงานบริการที่จะเกิดขึ้นโดยไม่ถือเป็นอัตราจ่ายเบื้องต้น ทั้งนี้ กรณีเขตพื้นที่อาจขอคำแนะนำหรือความเห็นของ อปสข. เพื่อประกอบการพิจารณาก็ได้
      • 20.10.11 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 หากการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) มีเงินเหลือ ให้ สปสช. จ่ายเงินที่เหลือของแต่ละเขต เพิ่มเติมให้กับหน่วยบริการตามจำนวนผลงานบริการในข้อ 20.10.1 ถึงข้อ 20.10.9
      • 20.10.12 หากจ่ายในอัตราที่กำหนดตามข้อ 20.10.1 ถึงข้อ 20.10.9 แล้ว มีวงเงินไม่เพียงพอที่จะจ่าย ให้ สปสช. นำเงินที่กันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศตามข้อ 18 18.1 มาจ่ายเพิ่มเติม หากเงินตามข้อ 18.1 มีไม่เพียงพอ ให้ขอรับงบประมาณเพิ่มเติมตามความเหมาะสม ในระหว่างนั้นให้จ่ายภายใต้วงเงินที่มีอยู่ หากไม่ได้รับงบประมาณเพิ่มเติมหรือได้รับงบประมาณแต่ไม่เพียงพอ ให้จ่ายเงินลดลงตามส่วน ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนดโดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
    • 20.11 ให้ สปสช. เขต สามารถกำหนดให้มีการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการ (Pre-audit) ในบางบริการที่พบว่าในปีที่ผ่านมามีการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย มีแนวโน้มไม่เป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ หรือตามแนวทางเวชปฏิบัติ หรือคุณภาพการรักษา หรือเงื่อนไขบริการที่กำหนดในการจ่ายค่าใช้จ่ายโดยต้องกำหนดเกณฑ์การตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการ (Pre-audit) โดยคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่และให้ชะลอการจ่ายจนกว่าจะมีผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการ (Pre-audit) และไม่จ่ายค่าใช้จ่ายกรณีผลการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ก่อนการจ่ายค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการ (Pre-audit) ไม่ผ่านตามเกณฑ์ที่กำหนด
  • ข้อ 21 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไป ที่กันไว้สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศตามข้อ 18.1 ให้จ่ายตามข้อ 20.10.12
  • ข้อ 22 ให้ สปสช. จ่ายค่าใช้จ่ายตามข้อมูลที่ส่งมาตามรอบการบริหารการจ่ายของปีงบประมาณพ.ศ. 2569 โดยให้จ่ายตามข้อมูลที่ส่งมาตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป
  • ข้อ 23 การบริหารการจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 24 การบริหารจัดการเพื่อให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 25 ให้ สปสช. กำกับ ติดตาม ผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริงเปรียบเทียบกับการคาดการณ์ที่จะเกิดขึ้นในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 และการตรวจสอบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (Medical audit) โดยให้น้ำหนักผลการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไป ที่สุ่มตรวจสอบแบบไม่มีเงื่อนไข (Random Sampline) ของหน่วยบริการระดับเขตภายได้ประกาศบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประจำปีงบประมาณนั้น มาประกอบการพิจารณาปรับค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ให้ถูกต้อง ทั้งนี้ เพื่อให้การบริหารวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ให้นำการปรับค่าผลรวมน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) มาปรับการจ่ายค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการในแต่ละเขตพื้นที่ได้ โดยให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ภายใต้คำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการ ที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
  • ข้อ 26 ให้ สปสช. เขต จัดให้มีกลไกที่หน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันกำกับ ติดตาม ตรวจสอบ พัฒนาระบบการจัดบริการและพัฒนาให้มีต้นทุนบริการที่เหมาะสม โดยคำนึงถึงประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร คุณภาพผลงานบริการ และการเข้าถึงบริการของผู้มีสิทธิ
  • ข้อ 27 ให้หน่วยบริการทุกแห่งส่งข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยในให้ สปสช. ด้วยระบบบับทึกข้อมูลและประมวลผลข้อมูลการบริการทางการแพทย์ (e-Claim) หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์อื่นที่มีการตกลงกันระหว่าง สปสช. กับหน่วยบริการ เพื่อประมวลข้อมูลตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ทั้งนี้ ตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยใน
  • ข้อ 28 การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีผู้ป่วยในรับส่งต่อ ให้จ่ายจากการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตพื้นที่ (Global budget ระดับเขตพื้นที่) แต่ละเขตพื้นที่ที่ผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ ตามแนวทางข้อ 20

ส่วนที่ 3
บริการกรณีเฉพาะ

  • ข้อ 29 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการกรณีเฉพาะ เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิ โดยบริหารจัดการเป็นการเฉพาะสำหรับภาพรวมระดับประเทศภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบปกติจะทำให้เกิดผลกระทบที่สำคัญต่อผู้รับบริการไม่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ และผู้ให้บริการต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง รวมทั้งความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ”cและตามมติคณะกรรมการในการประชุมครั้งที่ 8/2559 เมื่อวันที่ 1 สิงหาคม พ.ศ. 2559 กำหนดหลักเกณฑ์และวงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการกรณีเฉพาะ” โดยมีหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
    • 29.1 การรวมความเสี่ยง (Risk pooling) เพื่อประกันการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพโดยเฉพาะโรคที่มีค่าจ่ายสูง และหรือมีผู้ป่วยไม่มาก
    • 29.2 ประสิทธิภาพในการจัดการทรัพยากร การต่อรองราคาหรือการจัดชื่อร่วม Central bargaining or central procurement)
    • 29.3 ประกันการได้รับบริการบางรายการที่มีความจำเป็น
    • 29.4 การคำนึงถึงความแตกต่างของปัญหาระดับพื้นที่
  • ข้อ 30 บริการกรณีเฉพาะในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 มีจำนวน 5 กลุ่ม ดังต่อไปนี้
    • 30.1 กรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น
    • 30.2 กรณีส่งเสริมคุณภาพบริการ
    • 30.3 กรณีเพื่อลดความเสียงด้านการเงินของหน่วยบริการ
    • 30.4 กรณีจำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด
    • 30.5 กรณีที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค
  • ข้อ 31 แนวทางและหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายตามหมวดนีโดยภาพรวม ให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการงบประมาณผ่านกลไกคณะทำงานที่แต่งตังโดยคณะอนกรรมการทีเกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง พัฒนาและทบทวนรายการและอัตราจ่ายที่เหมาะสม และกำหนดให้รายการที่มีการจ่ายตามรายการบริการ Fee schedule) มีระบบการพิสูจน์ตัวตน และการตรวจสอบก่อนจ่าย
  • ข้อ 32 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็นให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที สปสช. กำหนด โดยเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับบริการดังต่อไปนี้
    • 32.1 การให้บริการผู้ป่วยนอก กรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัดจ่ายด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาที่ สปสช. กำหนด
    • 32.2 การให้บริการผู้ป่วยนอก กรณีมาตรา 7 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่สถานบริการ ให้เป็นไปตามแนวทาง เงื่อนไข และอัตราที่คณะกรรมการกำหนด
    • 32.3 การให้บริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัด ที่อยู่ในพื้นที่ สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 เฉพาะกรณีจำเป็นต้องส่งต่อจากโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ไปรับบริการที่เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (University Hospital Network : UHosNet) ที่ตั้งอยู่ในจังหวัด ให้จ่ายโดยหน่วยบริการประจำ จ่ายไม่เกินเพดานที่ สปสช. กำหนดต่อครั้งบริการ ส่วนเกินเพดานที่กำหนดจ่ายจากกองทุนกลาง และให้ สปสช. ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ กรณีหน่วยบริการมีการให้บริการด้วยหัตการที่เทียบเคียงกับรายการที่ สปสช. กำหนดราคาการจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) ไว้แล้ว
    • 32.4 กรณีผู้มีสิทธิไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร นอกจากการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจำของตนหรือหน่วยบริการปฐปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง จ่ายให้หน่วยบริการด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาตามรายการที่กำหนดการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule)
    • 32.5 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยที่จำเป็นต้องไปรับบริการที่หน่วยบริการอื่น ให้จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนดในแต่ละประเภทพาหนะและระยะทาง
    • 32.6 ค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วยระหว่างที่พักอาศัยกับหน่วยบริการ ในกรณีการใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด การใช้แร่เฉพาะที่เพื่อใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในตา และการรักษาด้วยรังสีโปรตอน ให้จ่ายตามโครงการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการพาหนะรับส่งผู้ป่วยเพื่อเข้ารับบริการสาธารณสุข ภายได้ข้อตกลงระหว่างสำนักงานกับหน่วยบริการ
    • 32.7 ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ (ยกเว้นเด็กแรกเกิด) เมื่อเข้ารับบริการครั้งแรก จนกว่าจะปรากฎสิทธิให้หน่วยบริการที่ให้บริการแก่บุคคลดังกล่าวมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในการบริการ โดยอัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยใน ให้จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ด้วยอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ตามเงื่อนไขบริการที่กำหนด และอัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่กำหนด
    • 32.8 การให้บริการกรณีเฉพาะอื่น ๆ เช่น ผู้รับบริการสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 5 เดือนมาใช้บริการคลอด หรือผู้รับบริการสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือนมาใช้บริการทางการแพทย์ อัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในให้จ่ายตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ด้วยอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ตามเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด และอัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยด้วยระบบคะแนน (Point system) ของราคาที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 33 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีส่งเสริมคุณภาพบริการ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับบริการ ดังต่อไปนี้
    • 33.1 การให้บริการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track)และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-elevated myocardial infarction fast track vise STEMI fast track) จัดให้มีการบริหารยาละลายลิ่มเลือดเพื่อการรักษาเร่งด่วนในโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) ลดภาวะทุพพลภาพของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาดำรงชีวิตได้ตามปกติหรือใกล้เคียงปกติ และการรักษาเร่งด่วนในโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMi fast trak)เพื่อลดอัตราตายของผู้ป่วยจึงมีการสนับสนุนให้หน่วยบริการให้การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดในเวลาที่กำหนดตามแผนการรักษา
    • 33.2 การให้เคมีบำบัด ฮอร์โมน หรือรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน รวมบริการผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกรณีที่มีเหตุสมควร
    • 33.3 การให้บริการรักษาผ่าตัดต้อกระจกพร้อมเลนส์แก้วตาเทียมจ่ายให้แก่หน่วยบริการ ดังต่อไปนี้
      • 33.3.1 เป็นการให้บริการภายในเขตพื้นที่เป็นหลัก และหากจำเป็นต้องจัดหาหน่วยบริการนอกเขตพื้นที่มาดำเนินการ ต้องเป็นไปตามข้อตกลงระหว่าง สปสช. เขตและหน่วยบริการ โดยคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่
      • 33.3.2 สปสช. กำหนดเป็นเป้าหมายระดับเขตพื้นที่เบื้องต้นตั้งแต่ต้นปีและให้ สปสช. เขต จัดให้มีกลไกทีหน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันวางแผนการให้บริการเป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนด รวมทั้งกำกับ ติดตาม ตรวจจสอบการให้บริการ พัฒนาคุณภาพการบริการ และสนับสนุนระบบการคัดกรองเพื่อวางแผนการจัดบริการ ทั้งนี้ สปสช. จะปรับเกลี่ยเป้าหมายภายหลังดำเนินการไปแล้ว 6 เดือน
      • 33.3.3 เป็นการจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผ่าตัดในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนสำหรับการผ่าตัดผู้ป่วยซึ่งมีระดับสายตามองไม่เห็นและภาวะสายตาเลือนรางรุนแรง (Blinding & Severe low vision) บริการการผ่าตัดผู้ป่วยในระดับสายตาอื่น ๆ และการผ่าตัดที่มีภาวะแทรกช้อน รวมทั้งจ่ายเป็นค่าเลนส์แก้วตาเทียม กรณีเลนส์พับได้
    • 33.4 บริการทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูด สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษาปากแหว่งเพดานโหว่
    • 33.5 บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มีเหตุสมควร และกรณีเจ็บป่วยทั่วไปที่เป็นความจำเป็นของผู้มีสิทธิ
  • ข้อ 34 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที สปสช. กำหนด โดยเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับบริการดังต่อไปนี้
    • 34.1 รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค (Instruments) จ่ายเพิ่มเติมตามระบบคะแนนภายใต้การบริหารวงเงินแบบมีเพดาน (Point system within Global budget) สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการใช้ หรือขอทำความตกลงกับ สปสช. เป็นการเฉพาะตามความจำเป็น รวมชุดอุปกรณ์รากฟันเทียม อุปกรณ์ประสาทหูเทียม และรวมกรณีรายการในบัญชีนวัตกรรมไทยและหรือสิ่งประดิษฐ์ไทย
      • 34.1.1 จ่ายตามราคาที่หน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริง รวมค่าดำเนินการตามควรแก่กรณีและไม่เกินเพดานราคาของรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรคตามที่ สปสช. กำหนด ซึ่งเป็นราคาที่กำหนดภายใต้เงื่อนไขเกณฑ์คุณภาพของอุปกรณ์และอวัยวะเทียมนั้น ๆ
      • 34.1.2 กรณีรายการที่กำหนดอยู่ในและวะวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นไปตามหมวด 9
      • 34.1.3 การจ่ายสำหรับการบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน(Percutaneous Coronary Intervention : PCl) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดซึ่งรวมค่าไข้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไปและรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรคกรณีรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนซึ่งการส่งต่อผู้ป่วยอาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ให้หน่วยบริการที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์การขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้านการทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนและหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดให้บริการผู้ป่วยได้โดยขอทำความตกลงกับ สปสช.เป็นรายกรณี
      • 34.1.4 การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดข้อเข่าเทียมรวมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไปและรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค
      • 34.1.5 การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดใส่รากฟันเทียม รวมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก ค่าบำรุงรักษา และรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค
      • 34.1.6 การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดใส่รากฟันเทียม รวมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก ค่าบำรุงรักษา และรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค
    • 34.2 การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy)เฉพาะการรักษาโรคที่เกิดจากการดำน้ำ (Decompression sickness) สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
    • 34.3 การจัดหากระจกตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาเป็นการจัดหาและบริการกระจกตาของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใต้การบริหารจัดการของศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทยโดยจ่ายให้หน่วยบริการที่ดำเนินการผ่าตัดและศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทยในอัตราที่ตกลงระหว่างกัน
    • 34.4 การผ่าตัดปลูกถ่ายเปลี่ยนอวัยวะ จ่ายตามราคาที่กำหนดสำหรับบริการดังต่อไปนี้
      • 34.4.1 การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการปลูกถ่ายตับในเด็กกรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิดหรือตับวายจากสาเหตุอื่น ๆ ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการให้บริการสำหรับผู้บริจาคและผู้รับบริจาค โดยเป็นค่าเตรียมการและค่าผ่าผ่าตัดนำหัวใจและตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาค ค่าไช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกช้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดทั้งผู้ป่วยรายเก่าและรายใหม่ ตามข้อกำหนดของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย
      • 34.4.2 ㆍการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต (Hematopoietic stem cell transplantaion) สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยธาลัสซีเมีย และโรคอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต
      • 34.4.3 การปลูกถ่ายตับสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะสุดท้าย ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการบริการสำหรับผู้บริจาคและผู้รับบริจาค โดยเป็นค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดนำตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาค ค่าไช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อนรวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผลภายหลังการผ่าตัด
    • 34.5 บริการสาธารณสุขด้วยเทคโนโลยีขั้นสูงสุด สำหรับบริการสาธารณสุขกรณีการใช้แร่เฉพาะที่เพื่อใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในตา บริการรักษาด้วยรังสีโปรตอน บริการให้คำปรึกษา วินิจฉัยและกำกับติดตามการใช้ยาต้าต้านพิษและเซรุ่มแก้พิษงู และบริการการอ่านภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์
  • ข้อ 35 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีที่จำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิดให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที สปสชช. กำหนด โดยเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับบริการดังต่อไปนี้
    • 35.1 ค่าสารเมทาโดน (Methadone) สำหรับการให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance treatment : MMT) ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดในกลุ่มฝีมฝืนและอนุพันธ์ของฝิ่นที่สมัครใจ
    • 35.2 การจ่ายกรณียาจำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ได้แก่ ยาที่มีการประกาศใช้สิทธิตามสิทธิบัตรโดยรัฐ (Compulsory Licensing : CL) ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่นยาบัญชี จ (2) ซึ่งครอบคลุมถึงส่วนประกอบของเลือดที่ให้แก่ผู้ป่วยโรคเลือดออกง่าย (Hemophilia)และโรคเลือดออกง่ายวอนวิลลิแบรนด์ ชนิดรุนแรงมาก (Type 3 von Willebrand’s disease)ยาจำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึงอื่น ๆ สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9 หรือจ่ายให้หน่วยบริการเป็นค่ายาและหรือค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยเพื่อใช้ยานั้น ๆ
  • ข้อ 36 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีโรคที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค ให้เป็นไปตาปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที สปสช. กำหนด โดยเป็นการจ่ายเพิ่มเติมสำหรับบริการ ดังต่อไปนี้
    • 36.1 การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการดูแลผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงอย่างต่อเนื่อง
    • 36.2 การดูแลผู้ป่วยวัณโรครวมทั้งการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในกลุ่มเป้าหมายที่ สปสช. กำหนด ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ.ศ. 2564(National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021 : NTP 2021)และที่แก้ไขเพิ่มเติม ครอบคลุมค่ายา ค่าชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ การติดตามดูแลการรักษาต่อเนื่องและค่าใช้จ่ายสำหรับบริการดูแลรักษาและติดตามการรักษาผู้ป่วย โดยจ่ายเป็นค่ายา และค่าใช้จ่ายสำหรับบริการต่าง ๆ จ่ายตามผลงานบริการ สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
    • 36.3 การดูแลแบบประคับประคอง เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลที่บ้านอย่างเหมาะสม สามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยที่คุกคาม และมีคุณภาพชีวิตที่ดีจนวาระสุดท้ายโดยเป็นการดูแลร่วมกันของหน่วยบริการ ครอบครัว ผู้ดูแล และชุมชน ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองของกระทรวงสาธารณสุข
    • 36.4 การดูแลผู้ป่วยโรคหายาก สำหรับโรคที่มีความผิดปกติของสารโมเลกุลเล็ก(Disorders of small molecules) เป็นค่าใช้จ่ายครอบคลุม การตรวจนิจฉัยกลุ่มเสียงตามเงื่อนไขการตรวจยืนยัน การรักษาพยาบาล การติดตามผลการรักษา ค่าพาหนะส่งต่อและส่งกลับไประหว่างหน่วยบริการและชุมชนที่มีการจัดระบบเป็นการเฉพาะ โดยจ่ายแบบเหมาจ่ายและหรือตามรายการบริการให้กับหน่วยบริการที่มีศักยภาพในการให้บริการ
    • 36.5 การรักษาภาวะมีบุตรยาก ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 37 ในระหว่างปิ๊งบประมาณ กรณีมีความจำเป็นเพื่อให้ผู้มีสิทธิสามารถเข้ารับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ อาจกำหนดรายการบริการ และการจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนทีคณะกรรมการแต่งตั้ง
  • ข้อ 38 ให้ สปสช. สามารถปรับเกลียเงินระหว่างประเภทบริการข้อ 32 ถึงข้อ 36ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง

ส่วนที่ 4
บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์

  • ข้อ 39 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิโดยครอบคลุมบริการฟื้นฟูสมรรถภาพสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์คนพิการ ผู้ที่จำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ รวมถึงสนับสนุนการจัดบริการฟื้นฟูสุขภาวะทางจิต และการฟื้นฟูสมรรถภาพบุคคลออทิสติก
  • ข้อ 40 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ จำนวนเงิน10.5900 บาทต่อผู้มีสิทธิ โดยหน่วยบริการจัดบริการแบบผู้ป่วยนอกของหน่วยบริการ สำหรับกรณีผู้ป่วยในรวมอยู่ในรายการค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไป ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ดังต่อไปนี้
    • 40.1 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ระยะกลาง สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) หรือกรณีสมองบาดเจ็บ (Traumatic brain injury) หรือการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง (Spinal cord injury) หรือกระดูกสะโพกหัก (Fragility fracture hip) บริการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการเห็น การสร้างความค้นเคยกับสภาพแวดล้อมและการเคลื่อนไหว และบริการฝึกทักษะการดำรงชีวิตอิสระสำหรับคนพิการ บริการฟื้นฟูสุขภาวะทางจิต และการฟื้นฟสมรรถภาพบุคคลออทิสติก จ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) ให้กับหน่วยบริการ
    • 40.2 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์อื่น ๆ จ่ายตามระบบคะแนนภายใต้การบริหารวงเงินแบบมีเพดาน (Point system within Global budget) ของรายการบริการ (Fee schedule) ให้กับหน่วยบริการ

ส่วนที่ 5
บริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

  • ข้อ 41 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิ รวมบริการฝังเข็มหรือบริการฝังเข็มร่วมกับกระตุ้นไฟฟ้าสำหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคหลอดเลือดสมอง (Stoke) ที่ต้องฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ในระยะกลาง การใช้น้ำมันกัญชา สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสันและไมเกรน การใช้สารสกัดกัญชาสำหรับผู้ป่วยโรคลมชักและมะเร็ง ยาสมุนไพรที่มีส่วนผสมของกัญชา ยาสมุนไพรอื่น ๆ การพอกเข่า และการนวดในเด็กพิการ
  • ข้อ 42 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการการแพทย์แผนไทย และบริการฝั่งเข็มหรือบริการฝังเข็มร่วมกับกระตุ้นไฟฟ้า จำนวน 63.420 บาทต่อผู้มีมีสิทธิ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด ดังต่อไปนี้
  • 42.1 จำนวนไม่น้อยกว่า 63.2100 บาทต่อผู้มีสิทธิ สำหรับบริการแพทย์แผนไทยกรณียาสมุนไพร บริการน้ำมันกัญชาสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง พาร์กินสันและไมเกรน การใช้สารสกัดกัญชา สำหรับผู้ป่วยโรคลมชักและผู้ป่วยโรคมะเร็ง ยาสมุนไพรที่มีส่วนผสมของกัญชา และยาสมุนไพรอื่น ๆ ที่ได้รับการบรรจุเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร จ่ายแบบเหมาจ่ายตามจำนวนผลงานหรือตามผลลัพธ์บริการ หรือจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) ตามระบบคะแนนภายใต้การบริหารวงเงินแบบมีเพดาน (Point system within Global budget) ให้กับหน่วยบริการ
  • 42.2 จำนวนไม่เกิน 0.21000 บาทต่อผู้มีสิทธิ สำหรับบริการฝังเข็มหรือบริการฝังเข็มร่วมกับกระตุ้นไฟฟ้า จ่ายให้หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการให้บริการฝังเข็ม หรือบริการฝังเข็มร่วมกับกระตุ้นไฟฟ้า ตามรายการบริการ (Fee schedule) และหรือเหมาจ่าย
  • 42.3 ให้ สปสช. สามารถปรับเกลียระหว่างประเภทบริการย่อยข้อ 42.1 ถึงข้อ 42.2 ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง

ส่วนที่ 6
ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน
(ค่าบริการทางการแพทย์สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อสนับสนุนเป็นค่าเสื่อมของหน่วยบริการ)

  • ข้อ 43 ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อทดแทนส่วนที่ขาดและซ่อมบำรุงครุภัณฑ์ สิ่งก่อสร้างที่เสื่อมสภาพหรือถดถอยหรือเสียหายจากการให้บริการสาธารณสุข โดยขอบเขตการดำเนินงานให้เป็นไปตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 39/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธาธารณสุข และค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 ประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข และค่าใช้จ่ายอื่น และตามที่คณะกรรมการกำหนด
  • ข้อ 44 การจ่ายค่าใช้จ่ายซึ่งเป็นค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนให้แบ่งสัดส่วนค่าใช้จ่ายเพื่อชดเชยค่าเสื่อมของสิ่งก่อสร้างและครภัณฑ์ ระหว่างบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยใน และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ด้วยสัดส่วนเงินอัตราต่อหัวผู้มีสิทธิของแต่ละประเภทบริการ
  • ข้อ 45 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อชดเชยค่าเสื่อมของสิ่งก่อสร้างและครุภัณฑ์ ดังต่อไปนี้
    • 45.1 การจ่ายค่าใช้จ่ายตรงให้หน่วยบริการ
      • 451.1 ให้คำนวณการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อชดเชยค่าเสื่อมของสิ่งก่อสร้างและครุภัณฑ์เป็นรายหน่วยบริการ ดังต่อไปนี้
        • (1) สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แยกวงเงินเป็น 2 กลุ่มตามจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 คือ กลุ่มหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. และกลุ่มหน่วยบริการอื่น ๆ ที่เหลือ สำหรับกลุ่มหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ใช้จำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งปี สำหรับกรณีหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนใหม่ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 หรือกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนของหน่วยบริการ สปสช. จะปรับการจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง ภายใต้จำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 กรณีที่มีการย้ายประชากรไปยังหน่วยบริการประจำใหม่ ให้ปรัปรับการจัดสรรเงินให้กับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสข. กำหนด สำหรับหน่วยบริการอื่น ให้ใช้ข้อมูลจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งปี
        • (2) สำหรับบริการผู้ป่วยใน ใช้จำนวนผลงานที่คิดเป็นค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (AdjRW) ตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups : DRGs) ให้กับหน่วยบริการที่ให้บริการ โดยให้ใช้ข้อมูลผลงานบริการผู้ป่วยในที่ส่งมาในแต่ละเดือนของปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 จำนวน 6 เดือน (ตลาคม พ.ศ. 2567 ถึงมีนาคม พ.ศ. 2568)เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งปี
      • 45.1.2 สำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. หลังคำนวณได้จำนวนค่าใช้จ่ายในระดับหน่วยบริการแล้ว
        • (1) ร้อยละ 100 ของค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนของหน่วยบริการตามข้อ 45.1.1 สำหรับบริหารระดับเขตที่
        • (2) ให้กสไกเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขพิจารณาจัดสรรให้กับหน่วยบริการตามความเหมาะสม โดยจัดให้มีมาตรการกำกับ ติดตามการใช้จ่ายในเชิงประสิทธิภาพและประสิทธิผล และรายงานต่อคณะกรรมการกำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุน ของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ระดับประเทศ และคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้งตั้งทราบ
      • 45.1.3 สำหรับหน่วยบริการสังกัดอื่น ๆ ที่เหลือ การจัดสรรค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุนของหน่วยบริการตามข้อ 45.1.1 ให้จ่ายตรงให้หน่วยบริการทั้งหมด
      • 45.1.4 สำหรับ สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร กรณีศูนย์บริการสาธารณสุข สังกัดกรงเทพมหานคร ที่เป็นหน่วยบริการ ให้จ่ายตรงให้หน่วยบริการปรมภูมิ และจ่ายตามแผนการดำเนินการของสำนักอนามัยกรงเทพมหามหานคร
    • 45.2 หน่วยบริการที่ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ให้ดำเนินการตามคำสั่งหังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น
    • 45.3 กรณีที่มีหน่วยบริการลาออก และมีการโอนย้ายผู้มีสิทธิระหว่างกันในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้โอนเงินค่าบริการทางการแพย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ให้กับหน่วยบริการที่รับดูแลผู้มีสิทธิจริงตามสัดส่วนที่ให้บริการ
    • 45.4 หน่วยบริการที่ไม่สามารถให้บริการสาธารณสุขจนครบปีงบประมาณของสัญญา การให้บริการสาธารณสุขจะถูกเรียกคืนเงินตามสัดส่วนที่อยู่ไม่ครบปีงบประมาณ
    • 45.5 การบริหารจัดการและการติดตามผลการดำเนินงาน ให้เป็นไปตามแนวทางที่ สปสช. กำหนด

ส่วนที่ 7
การปรับลดค่าแรงหน่วยบริการของรัฐ

  • ข้อ 46 ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กำหนดให้ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร แต่ด้วยข้อกฎหมายตามพระราชบัญญัติเงินเดือนและเงินประจำตำแหน่ง พ.ศ. 2538 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ทำให้เงินที่กองทุนได้รับเฉพาะเงินส่วนที่ไม่รวมเงินเดือนและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับบุคลากรของหน่วยบริการของรัฐที่ได้รับจากเงินงบประมาณโดยตรง (ค่าแรงในระบบ) ดังนั้น จึงต้องมีการปรับลดค่าแรงในระบบสำหรับหน่วยบริการของรัฐออกจากเงินที่จ่าย ตามแนวทางที่กำหนดก่อนที่จะจ่ายจริงให้กับหน่วยบริการของรัฐต่าง ๆ โดยให้ภาพรวมจำนวนค่าแรงในระบบที่ต้องปรับลดเท่ากับจำนวนที่ระบุในพระราชบัญญัติงบประมาณรายจ่ายประจำปี
  • ข้อ 47 แนวทางการปรับลดค่าแรงในระบบสำหรับหน่วยบริการของรัฐที่ให้บริการแก่ผู้มีสิทธิ มีดังต่อไปนี้
    • 47.1 แยกเพดานค่าแรงในระบบที่ต้องปรับลดจากหน่วยบริการของรัฐต่าง ๆ เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มหน่วยบริการของรู้สังกัด สป.สธ. และกลุ่มหน่วยบริการของรัฐอื่น ๆ โดยการปรับลดค่าแรงในระบบสำหรับหน่วยบริการของรัฐจะใช้วิธีการเฉพาะของแต่ละกลุ่ม
    • 47.2 ให้ปรับลดค่าแรงในระบบสำหรับหน่วยบริการของรัฐจากงบประมาณที่หน่วยบริการ ได้รับจากรายการค่าใช้จ่ายสำหรับบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว โดยให้ได้จำนวนเงินค่าแรงในระบบรวมตามการคำนวณของสำนักงบประมาณ และให้มีการปรับเกลี่ยระหว่างหน่วยบริการภายในกลุ่มเดียวกันได้
    • 47.3 วิธีการปรับลดค่าแรงในระบบสำหรับหน่วยบริการของรัฐในระบบ
      • 47.3.1 สำหรับหน่วยบริการของรัฐอื่นในระบบ (ยกเว้นสังกัด สป.สธ.) ในพื้นที่ สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 ให้ปรับลดค่าแรงในระบบที่ระดับหน่วยบริการประจำ โดยให้ปรับลดจากรายรับที่ได้จากค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอกทั่วไปและการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐานที่จ่ายแบบเหมาจ่าย และจากรายรับที่ได้จากค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในซึ่งได้ตามจำนวนน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ว (Ag(RW) ที่ให้บริการเฉพาะการใช้บริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการที่ตั้งในเขตพื้นที่เดียวกับเขตพื้นที่ของหน่วยบริการประจำไม่รวมกรณีการใช้บริการผู้ป่วยในข้ามเขตพื้นที่ โดยให้ได้จำนวนเงินค่าแรงในระบบรวมตามการคำนวณของสำนักงบประมาณ
      • 47.3.2 สำหรับหน่วยบริการของรัฐอื่นในระบบ (ยกเว้นสังกัด สป.สธ.) ในพื้นที่ สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร แนวทางการปรับลดค่าแรง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
      • 47.3.3 สำหรับหน่วยบริการของรัฐสังกัด สป.สธ. ให้ปรับลดค่าแรงในระบบที่ระดับหน่วยบริการประจำ โดยปรับลดจากรายรับที่ได้จากบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และบริการผู้ป่วยในทั่วไปให้ได้จำนวนเงินค่าแรงในระบบรวมตามการคำนวณของสำนักงบประมาณ โดยใช้ตัวเลขการเบิกจ่ายงบบุคลากรจากระบบของกรมบัญชีกลางและระบบการบริหารการเงินการคลังภาครัฐแบบอิเล็กทรอนิกส์ (Govemment Fiscal Management Information System : GFMIS) แยกรายการค่าใช้จ่ายบุคลากรภาครัฐในระบบประกันสุขภาพ ด้วยข้อมูลบัญชีถือจ่ายเงินเดือนเป็นตัวเลขอ้างอิงระดับจังหวัด และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดปรับเกลี่ยกระจายเป็นรายหน่วยบริการประจำ ด้วยข้อมูลงบบุคลากรที่ปฏิบัติงานจริงจากกระทรวงสาธาธารณสข ซึ่ง สป.สธ. ส่งให้ สปสช. ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2568

ส่วนที่ 8
การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป
ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน
และค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไปสำหรับหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

  • ข้อ 48 สปสช. สามารถกันเงินไว้ปรับเกลี่ยจากรายรับค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน และค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไปสำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ได้ ดังต่อไปนี้
    • 48.1 ไม่เกินร้อยละ 10 ของงบประมาณการรายรับที่หน่วยบริการสังกัด สป.สธ. จะได้รับปี พ.ศ. 2569 สำหรับบริหารจัดการระดับประเทศ เขต จังหวัดและสำหรับการปรับเกลี่ยรายรับของแต่ละหน่วยบริการประจำ ภายใต้เงื่อนไขการจ่ายแบบขั้นบันได (Step ladder) ตามจำนวนผู้มีสิทธิสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป และค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน และการเพิ่มค่าถ่วงน้ำหนักบริการผู้ป่วยใน (กำหนดค่า K) ตามกลุ่มระดับหน่วยบริการ
    • 48.2 กรณีเขตพื้นที่ที่มีความพร้อมสามารถใช้เงินที่กันไว้ตามข้อ 48.1 ได้ โดยผ่านกลไกการพิจารณาในระดับเขตพื้นที่
    • 48.3 หลักเกณฑ์และแนวทางการปรับเกลี่ย ต้องให้ความสำคัญกับการสนับสนุน การปฏิบัติงานของหน่วยบริการและไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้มีสิทธิ โดยเฉพาะหน่วยบริการที่จำเป็นต้องให้บริการผู้มีสิทธิในพื้นที่กันดารและพื้นที่เสี่ยงภัย หน่วยบริการที่จำเป็นต้องติดตามสถานะทางการเงินอย่างใกล้ชิด ต้องใช้ข้อมูลรายรับรายจ่ายจากทุกแหล่งมาประกอบการพิจารณา และ สป.สธ. จะดำเนินการติดตามกำกับการพัฒนาประสิทธิทธิภาพการบริหารจัดการของหน่วยบริการอย่างเคร่งครัด ทั้งนี้ หลักเกณฑ์และแนวทางการปรับเกลียโดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะกรรมการกำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ระดับประเทศ (คณะกรรมการร่วมระหว่าง สป.สธ. และ สปสช.) และให้เสนอคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง โดยพิจารณาก่อนวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2568

หมวด 3
ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์

ข้อ 49 ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 จำนวน 4,529.3625 ล้านบาท โดยจัดสรรเป็นประเภทบริการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้

ประเภทบริการจำนวนเงิน (ล้านบาท)
1. บริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการที่เกี่ยวข้อง3,651.7610
2. บริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี877.6015
รวม4,529.3625

ทั้งนี้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินระหว่างประเภทบริการได้ตามศักยภาพของระบบบริการหรือผลงานบริการ โดยหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดสในแต่ละประเภทบริการ ให้เป็นไปตามส่วนที่ 1 และส่วนที่ 2 ในหมวดนี้

ส่วนที่ 1
บริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการที่เกี่ยวข้อง

  • ข้อ 50 ค่าใช้จ่ายกรณีบริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการที่เกี่ยวข้อง เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิหรือประชากรกลุ่มเฉพาะตามที่คณะกรรมการกำหนด ที่เป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วยเอดส์ โดยครอบคลุมบริการการรักษาด้วยยาต้านไวรัส การตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ
  • ข้อ 51 การจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัสและบริการที่เกี่ยวข้อง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด สำหรับกรณี ดังต่อไปนี้
    • 51.1 กรณีบริการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส เช่น ยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐานและสูตรดื้อยา ยารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจากการรับประทานยาต้านไวรัส ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก หรือเป็นทารกซึ่งคลอดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
    • 51.2 กรณีบริการตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ จ่ายให้หน่วยบริการตามผลงานการให้บริการที่ส่งข้อมูลมาในปีงบประมาณ พ.ศ. 256569

ส่วนที่ 2
การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี

  • ข้อ 52 ค่าใช้จ่ายกรณีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี เป็นค่าใช้จ่าย สนับสุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข ในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเชื้อเอวี สำหรับประชากรไทยทุกคนตามที่คณะกรรมการกำหนด รวมการนำร่องบริการยาป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อเอขไอวี (Pre-Exposure Prophylaxis : PrEP) บริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-Exposure Prophylaxis : PEP) บริการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counseling and testing : VCT) และบริการถุงยางอนามั้ยและสารหล่อลื่น
  • ข้อ 53 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับบริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ดังต่อไปนี้
    • 53.1 จำนวนไม่น้อยกว่า 424.8280 ล้านบาท สำหรับการบริการเพื่อให้มีการเข้าถึงและชักนำผู้มีความเสียงให้เข้ารับบริการ การสร้างความต้องการในการรับบริการผ่านเครือข่ายสังคมและเครือข่ายสุขภาพ การขยายบริการเชิงรุกการตรวจเอชไอวี การดำเนินการให้ผู้ติดเชื้อรับการรักษาต่อเนื่องตามแผนการรักษา และดำเนินการให้ผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อยังคงภาวะการไม่ติดเชื้อ การตรวจการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ในผู้มีความเสี่ยงร่วมกับการตรวจการติดเชื้อเอชไอวี และถุงยางอนามัยสำหรับใช้ในการป้องกันการติดเชื้อเอซไอวี ตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2558 และประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
    • 53.2 จำนวนไม่เกิน 66.3415 ล้านบาท สำหรับการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี และบริการติดตามผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเอดส์ เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเอชไอวีตามรายการ เช่น การให้คำปรึกษา การคัดกรอง การค้นหาผู้มีภาวะเสี่ยง การใช้ยาอย่างถูกต้องและต่อเนื่อง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ปฏิบัติงานในศูนย์องค์รวมร่วมกับหน่วยบริการ ตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 37/25559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข และค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 และประกาศกระทรวงสาธาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น
    • 53.3 จำนวนไม่เกิน 178.3821 ล้านบาท สำหรับบริการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counseling and testing : VCT) จ่ายให้หน่วยบริการตามผลงาน สำหรับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Anti-HN antibody testing) บริการตรวจด้วยชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยตนเอง (HIV self-test) และการให้บริการให้คำปรึกษาแก่ผู้ที่มารับบริการ การให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอขไอวีโดยสมัครใจ (Voluntary counseling)
    • 53.4 จำนวนไม่เกิน 143.0313 ล้านบาท สนับสนุนถุงยางอนามัยแก่ผู้ที่เข้ารับการบริการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเอดส์หรือผู้ที่มีความเสี่ยง โดยอาจรับบริการถุงยางอนามัยได้ที่ร้านขายยา หรือคลินิกการพยาบาลและการผดงครรภ์ที่เข้าร่วมเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านตามที่ สปสช. กำหนด สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
    • 53.5 จำนวนไม่เกิน 60,6490 ล้านบาท สำหรับบริการยาป้องกันก่อนการสัมผัสเชื้อเอขไอวี (Pre-Exposure Prophylaxis : PrEP) สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
    • 53.6 จำนวนไม่เกิน 4.3692 ล้านบาท สำหรับบริการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อเอขไอวี (Post-Exposure Prophylaxis : PEP) ในกลุ่มผู้สัมผัสที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี

หมวด 4
ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง

  • ข้อ 54 ค่าใช้จ่ายกรณีรายการบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เป็นค่าใช้จ่ายบริการทดแทนไต สำหรับผู้มีสิทธิ จำนวน 16,074.989505 ล้านบาท ครอบคลุมค่าใช้จ่าย ค่ายา ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์บริการที่เกี่ยวข้องในการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (Conthuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ (Automated peritoneal dialysis : APD) การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hernocialysis : HD) การปลูกถ่ายไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรือรัง (Kidney Transplantation : KT) และการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care : PC)
  • ข้อ 55 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายกรณีบริการทดแทนไต จ่ายตามผลงานการให้บริการโดยอาจบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดาน (Global budget) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ภายใต้ขอบเขต ดังต่อไปนี่
    • 55.1 บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง โดยครอบคลุมค่าใช้จ่ายการบริการล้างไตผ่านทางช่องท้อง การผ่าตัดวางสายล้างช่องท้อง การบริการผู้ป่วยเชิงรกที่บ้าน การนัดและดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง รวมถึงค่าน้ำยาล้างไตผ่านทางช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ การให้ยาพื้นฐานยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ยารักษาโรคอื่นที่จำเป็น และการรักษาภาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้บริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่องโดยตรงเฉพาะกรณีใช้บริการแบบผู้ป่วยนอก (สำหรับกรณีบริการแบบผู้ป่วยในใช้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในทั่วไป)
    • 55.2 บริการการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ (Automated pentoneal dialysis : APD) สำหรับผู้ป่วยไตวายเรือรัง กลุ่มผู้ป่วยที่ สปสช. กำหนด เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยให้คำนึงถึงประสิทธิภาพการบริหารจัดการ และให้ปรับจำนวนเป้าหมายในระหว่างปีได้ ภายใต้วงเงินงบประมาณที่มีอยู่ โดยครอบคลุมค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากข้อ 55: 1 เป็นค่าน้ำยาล้างไตผ่านทางช่องท้องพร้อมอุปกรณ์สำหรับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ ค่ายาที่เกี่ยวข้องกับบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ
    • 55.3 บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย รวมบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ และผู้ป่วยโรคติดต่อที่สามารถแพร่กระจายเชื้อผ่านทางเลือดและสารคัดหลั่ง โดยครอบคลุมค่าใช้จ่ายฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ค่าการเตรียมเส้นเลือด การให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง อุปกรณ์ทางการแพทย์และการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างที่ผู้ป่วยรับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมโดยตรงเฉพาะกรณีใช้บริการแบบผู้ป่วยนอก (สำหรับกรณีบริการแบบผู้ป่วยในใช้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในทั่วไป) การนัดติดตามอาการและดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง อุปกรณ์ทางการแพทย์ รวมทั้งการให้ยาที่จำเป็นตามแนวเวชปฏิบัติที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยกำหนด
    • 55.4 บริการการปลูกถ่ายไตครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้บริจาคไตและผู้รับบริจาค โดยเป็นค่าสนับสนุนการดำเนินการ ค่าเตรียมการและผ่าตัดนำไตมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการผู้รับบริจาค ค่าผ่าตัดผู้บริจาคและผู้รับบริจาค ค่าใช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดปลูกถ่ายไตตามข้อกำหนดของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย
    • 55.5 บริการแบบประคับประคอง (Palliative Care : PC) สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสดท้าย ครอบคลมค่ายากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง การดแลแบบองค์รวมและการดูแลระยะท้ายของชีวิตโดยทีมสหวิชาชีพ รวมทั้งยาลดอาการต่าง ๆ ที่ปลอดภัยต่อไต เช่น ยาแก้ปวด ยาต้านฮีสตามีน ยาปรับสมดุลแคลเซียม – ฟอสฟอรัส ยาขับปัสสาวะ ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้และเบื่ออาหาร (สำหรับกรณีบริการแบบผู้ป่วยในใช้ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยในทั่วไป)
    • 55.6 การบริการตามข้อ 55.1 และข้อ 55.2 ให้รวมถึงค่าใช้จ่ายสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการล้างไตผ่านทางช่องห้องอย่างต่อเนื่อง (CAPD) และบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ (APD) ตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ 39/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 25559 และประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น รวมทั้งให้ สปสช. ประสานให้มีระบบสนับสนุนให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ โดยการเตรียมระบบบริหารจัดการในส่วนที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
      • 55.6.1 บุคลากรทางการแพทย์ เช่น อายุรแพทย์โรคไต พยาบาลที่ผ่านการอบรมหลักสตรการพยาบาลเฉพาะทางต้นแบบสาขาการพยาบาลเวชปฏิบัติการบำบัดทดแทนไตผ่านทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis nurse : PD nurse) และทีมสหวิชาชีพ
      • 556.2 การให้บริการ เช่น การอบรมผู้ป่วยและผิดแลให้สามารถล้างไต แบบบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (CAPD) และบริการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ (APD) ที่บ้านด้วยตนเอง
      • 556.3 ระบบการจัดส่งน้ำยาล้างไตและเครื่องล้างไตผ่านทางช่องท้องอัตโนมัติไปที่บ้านผู้ป่วย
      • 55.6.4 ระบบการติดตามผลการรักษาและประเมินผล
  • ข้อ 56 สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9

หมวด 5
ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง

  • ข้อ 57 ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 จำนวน 1,700.6107 ล้านบาท จัดสรรเป็นประเภทบริการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
ประเภทบริการจำนวนเงิน (ล้านบาท)
1. การบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยเน้นการควบคุมป้องกันระดับทุติยภูมิ(Secondary prevention)1,355.3130
2. การบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน132.1540
3. การบริการควบคุมความรุนแรงโรคหืดและโรคปอดกั้นเรื้อรัง213.1437
รวม1,700.6107

ส่วนที่ 1
การบริการควบคุมป้องกันและรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

  • ข้อ 5:8 ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง จำนวน 1,355,3330 ล้านบาท เป็นเงินเพิ่มเติมจากเงินเหมาจ่ายรายหัว เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิในการบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง รวมบริการการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ให้เข้าสู่เบาหวานระยะสงบ (DM remission)
  • ข้อ 59 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการควบคม ป้องกัน และรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง บริหารจัดการภาพรวมระดับประเทศ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ดังต่อไปนี้
    • 59.1 จำนวนไม่เกิน 90.8800 ล้านบาท จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการที่ดูแลผู้ป่วยแบบเหมาจ่ายตามจำนวนผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (Gestational diabetes mellitus : GDM) และกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational (preexistine) diabetes mellitus) ทั้งนี้ อาจจ่ายเป็นคำใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับค่าวัสดุ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็น
    • 59:2 จำนวนไม่น้อยกว่า 1,264.4330 ล้านบาท จ่ายเป็นค่าใช้จ่ายให้หน่วยบริการที่ดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และความดันโลหิตสูง
    • 59.3 ให้ สปสช. สามารถปรับเกลียค่าใช้จ่ายตามข้อ 59.1 และข้อ 59.2 ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง
  • ข้อ 60 การบริหารการจ่ายสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 61 ให้ สปสช. จัดระบบการกำกับติดตามให้เน้นการบริการควบคุมป้องกันภาวะแทรกข้อน ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 บริการดูแลกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (Gestaonal diabetes mellitus : GDM) ในระหว่างตั้งครรภ์และการตรวจหลังคลอด และกล่มหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational (preexisting) diabetes mellitus) ตามแนวทางราชวิทยาลัย สมาคมที่เกี่ยวข้อง และให้มีกลไกการมีส่วนร่วมของหน่วยบริการและภาคประชาชน

ส่วนที่ 2
การบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน

  • ข้อ 62 ค่าใช้จ่ายบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน จำนวน 132.15440 ล้านบาท เป็นเงินเพิ่มเติมจากเงินเหมาจ่ายรายหัว เป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข สำหรับผู้มีสิทธิที่เป็นผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังที่จำเป็นต้องดูแลใกล้ชิดต่อเนื่อง ซึ่งมีเป้าหมายในการเพิ่มการเข้าถึงบริการให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องในชุมชน ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

ส่วนที่ 3
การบริการควบคุมความรุนแรงโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

  • ข้อ 63 ค่าใช้จ่ายบริการควบคุมความรุนแรงโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จำนวน 213.1437 ล้านบาท เป็นเงินเพิ่มเติมจากเงินเหมาจ่ายรายหัว เป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขสำหรับผู้มีสิทธิที่เป็นผู้ป่วยโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด

หมวด 6
ค่าบริการสาธารมสุขเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัยและพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้

  • ข้อ 64 เงินค่าใช้จ่าย จำนวน 1,490.2880 ล้านบาท เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติม สำหรับหน่วยบริการที่จำเป็นต้องให้บริการผู้มีสิทธิในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ (จังหวัดนราธิวาส ปัตตานี ยะลา สงขลา และสตูล) โดยเป็นหน่วยบริการสังกัด สป.สธ.
  • ข้อ 65 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายต้องให้ความสำคัญกับการสนับสนุนการปฏิบัติงาน ของหน่วยบริการและไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้มีสิทธิ โดยหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายต้องผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการร่วมระหว่าง สป.สธ. และ สปสช. และให้เสนอคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง โดยพิจารณาก่อนวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2568

หมวด 7
ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ

  • ข้อ 66 ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ ภายใต้วงเงินที่มีอยู่จำนวน 3,7,70.49995 ล้านบาท เพื่อลดความแออัดในหน่วยบริการ และเพิ่มการเข้าถึงบริการในระดับปฐมภูมิมากขึ้นทั้งในเขตพื้นที่ สปสช. เขต 1 ถึงเขต 13 รวมทั้งบริการในหน่วยนวัตกรรมต่าง ๆ ตามนโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่
  • ข้อ 67 การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิดังต่อไปนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ทั้งนี้ อาจบูรณาการการจ่ายสำหรับหน่วยบริการต่าง ๆ เพื่อประโยชน์ในการบริหารกองทุนได้
    • 67.1 ค่าใช้จ่ายให้แก่หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
    • 672 ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา และค่าใช้จ่ายด้านยาและเวชภัณฑ์สำหรับการจัดบริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการร่วมกับกับหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเภสัชกรรม รวมทั้งรูปแบบที่หน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเภสัชกรรมจัดการด้านยาและเวชภัณฑ์ด้วยตนเอง
    • 67.3 บริการด้านยาและเวชภัณฑ์สำหรับการจัดส่งยาและเวชภัณฑ์ไปยังผู้ป่วยที่บ้าน
    • 67.4 บริการสาธารณสุขระบบทางไกa (Telehealth 150 Telemedicine) ซึ่งเป็นบริการสาธารณสุขตามมาตรฐานการบริการ ที่สภาวิชาชีพหรือตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด โดยหน่วยบริการมีระบบในการพิสูจน์ตัวตน ทั้งนี้ ให้รวมคนไทยที่อยู่นอกราชอาณาจักรด้วย
    • 67.5 ค่าใช้จ่ายสำหรับหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการพยาบาลและการผดุงครรภ์
    • 67.6 บริการตรวจทางห้องปฏิบัติการนอกหน่วยบริการ ครอบคลุมบริการเจาะเลือดการเก็บตัวอย่าง การขนส่งตัวอย่าง โดยให้ครอบคลุมหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านเทคนิคการแพทย์ เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    • 67.7 บริการนวัตกรรมด้านทันตกรรม
    • 67.8 บริการนวัตกรรมด้านการแพทย์แผนไทย
    • 67.9 บริการนวัตกรรมด้านเวชกรรม
    • 67.10 บริการนวัตกรรมด้านกายภาพบำบัด
  • ข้อ 68 ให้ สปสช. เขต อาจจัดให้มีกลไกที่ให้หน่วยบริการมีการบูรณาการกลไกการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิที่มีอยู่ เช่น คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร (พชช.) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รวมทั้งการบูรณาการงบประมาณประเภทบริการต่าง ๆ หรือจากหน่วยงานต่าง ๆ อย่างเป็นระบบ โดยคำนึงถึงถึงประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร คุณภาพผลงานบริการ และการเข้าถึงบริการ
  • ข้อ 69 ให้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินระหว่างประเภทบริการข้อ 67.1 ถึงข้อ 67.10 ได้ตามผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง

หมวด 8
ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

  • ข้อ 70 ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัด ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล เมืองพัทยา และกรุงเทพมหานคร โดยเพิ่มงบสำหรับบริการผู้ป่วยจิตเวขเรื้อรังในลักษณะเชิงรุกในชุมชน และบริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ในรูปแบบความร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ที่มีความพร้อมในการเข้าร่วมดำเนินงาน โดยเน้นการบูรณาการร่วมกับกลไกต่าง ๆในพื้นที่ เพื่อให้เกิดการขับเคลื่อนและพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนในระดับพื้นที่ เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับประชากรไทยทุกคนในพื้นที่ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการของประชาชนในท้องถิ่น ตามความในมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.ศ. 2545 และประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจัดสรรเป็นประเภทบริการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
ประเภทบริการจำนวนเงิน (ล้านบาท)
1. บริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัด541.0160
2. บริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาลเมืองพัทยา และกรุงเทพมหานคร3,870.3120
3. บริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน5,514.3678
รวม9,925.6958
  • เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพให้กับประชากรไทยทุกคนในพื้นที่ได้อย่างทั่วถึง และครอบคลุมการจัดบริการผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองขับการขับถ่าย แผ่นเสริมซึมซับ และผ้าอ้อมทางเลือกในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามความร่วมมือระหว่าง สปสช. กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินระหว่างประเภทบริการ 1 ถึง 3 ได้ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 71 ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนจังหวัด ให้ สปสช. สนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กับองค์การบริหารส่วนจังหวัด ตามจำนวนเป้าหมายประชากรไทยทุกคน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการคำนวณจัดสรรรงบประมาณ จำนวนไม่เกิน 8 บาทต่อประชากรโดยจะจัดสรรเมื่อคณะกรรมการกองทุน ได้อนุมัติแผนงาน หรือโครงการ หรือแผนการเงินประจำปี ทั้งนี้ ตามแนวทางที่ สปสช. กำหนด เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ขององค์การบริหารส่วนจังหวัด ซึ่งออกตามความในมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
  • ข้อ 72 ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล เมืองพัทยา และกรุงเทพมหานคร ให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้
    • 72.1 สนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กับองค์กรดังกล่าว ตามจำนวนเป้าหมายประชากรไทยทุกคน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการคำนวณจัดสรรรงบประมาณ จำนวนไม่เกิน 45 บาทต่อประชากร โดยจะจัดสรรเมื่อคณะกรรมการกองทน ได้อนมัติแผนงาน หรือโครงการหรือแผนการเงินประจำปี ทั้งนี้ ตามแนวทางที่ สปสช. กำหนด เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับการดำเนินงาน ดังต่อไปนี้
      • 72.1.1 ในพื้นที่ สปสช. เขต 1-12 ดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ขององค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล และเมืองพัทยา ซึ่งออกตามความความในมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545
      • 72.1.2 ในพื้นที่ สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร ดำเนินงานประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการดำเนินงานและบริหารจัดการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ของกรุงเทพมหานคร ซึ่งออกตามความในมาตรา 47 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.พ.ศ. 2545
    • 72.2 สนับสนุนค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในลักษณะเชิงรุก บริการบำบัดฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดในชุมชน บริการผ้าอ้อมสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง และบริการแว่นตาสำหรับเด็ก ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 73 เมื่อจัดสรรงบประมาณตามข้อ 71 และข้อ 72 แล้วหากมีเงินเหลือ และพบว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ได้รับเงินสนับสนุนในการดำเนินงานไม่เพียงพอและมีความประสงค์ขอรับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรมที่เป็นปัญหในระดับพื้นที่หรือตามมติคณะกรรมการ สปสช. อาจพิจารณาจัดสรรเพิ่มให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นก็ได้ ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 74 ค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึงพิงในชมชน รวมถึงผู้ป่วยระยะสดท้ายที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ให้ สปสช. สนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กับหน่วยบริการหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ตามจำนวนผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในท้องถิ่นที่ได้รับการอนุมัติแผนการดูแลรายบุคคล (Care Plan) โดยค่าใช้จ่ายดังกล่าวให้รวมถึงการจ่ายเป็นค่าจ้างผู้ช่วยเหลือดูแลผู้ที่มีภาวะพึ่งพึ่งพิง(Caregiver) ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

หมวด 9
ค่ายา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ

  • ข้อ 75 ค่ายา วัคซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ เป็นไปตามแผนและวงเงินการจัดหายา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ที่คณะกรรมการให้ความเห็นชอบ
  • ข้อ 76 การจ่ายค่าใช้จ่ายที่เป็นค่ายา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ดังต่อไปนี้
    • 76.1 จ่ายให้แก่เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ตามแผนและวงเงินการจัดหา เพื่อสนับสนุนให้กับหน่วยบริการที่อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ตามผลการจัดหาหรือตามผลงานการให้บริการยา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษที่คณะกรรมการให้ความเห็นชอบ
    • 76.2 จ่ายให้แก่หน่วยบริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ เป็นค่ายา วัดซีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยต้องมีกลไกกำกับหน่วยบริการไม่ไห้มีการเก็บเงินเพิ่มจากผู้ป่วย
  • ข้อ 77 เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ดำเนินการจัดหาตามแผนและวงเงินการจัดหา ที่ผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการ โดยให้มีกลไกร่วมระหว่าง องค์การเภสัขกรรม และคณะทำงานกำหนดอัตราค่าใช้จ่ายภายได้คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง ในการพิจารณาราคาที่เหมาะสม ก่อนเสนอแผนการจัดหาต่อคณะกรรมการให้ความเห็นชอบ
  • ข้อ 78 กรณีที่เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ดำเนินการจัดหาแล้ว
    • 78.1 หากมีเงินเหลือหรือได้รับคืนมาไม่ว่ากรณีใด ให้ถือปฏิบัติตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    • 78.2 หากไม่มีการจัดหาอีกให้ส่งเงินคืนกองทุนพร้อมดอกผล (ถ้ามี)
    • 78.3 หากมีผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายที่ได้รับงบประมาณหรือเงินงบประมาณที่ได้รับในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ไม่เพียงพอ ภายหลังจากปรับประสิทธิภาพอย่างเต็มที่แล้ว ให้เสนอต่อคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง เพื่อให้ สปสช. รวบรวมข้อมูลเสนอของบประมาณเพิ่มเติม ตามความเหมาะสมและเสนอต่อคณะกรรมการต่อไป
    • 78.4 หากมีการเปลี่ยนแปลงรายการ ปริมาณ ราคายา วัคชีน เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม อุปกรณ์ทางการแพทย์ และชุดตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ให้ สปสช. ดำเนินการ ดังต่อไปนี้
      • 78.4.1 กรณีรายการเดิม เปลี่ยนแปลงปริมาณ และราคา แต่อยู่ภายใต้แผนและวงเงินการจัดหา ปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 ที่ผ่านความเห็นชอบจากคณะอนุกรรมการจัดทำแผนการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษแล้ว ให้ สปสช. เสนอต่อคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้งเพื่อทราบ
      • 78.4.2 กรณีเพิ่มรายการใหม่ และไม่อยู่ภายใต้แผนและวงเงินการจัดหา ปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ให้ สปสช. เสนอต่อคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุขและคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้งตั้ง และคณะกรรมการ
  • ข้อ 79 ให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ รายงานผลการดำเนินการและบริหารจัดการคลังยาและเวชภัณฑ์ต่อคณะอนุกรรมการจัดทำแผนการจัดซื้อยา เวขภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษอย่างน้อยทุกไตรมาส

หมวด 10
เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ

  • ข้อ 80 เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้รับบริการ เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการ ตามมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 25545 สำหรับผู้มีสิทธิที่ได้รับผลกระทบจากการรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยหลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และอัตราที่คณะกรรมการกำหนด
  • ข้อ 81 เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้ให้บริการ เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ให้บริการ ที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการผู้รับบริการสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยหลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 33/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข และค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2559 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน รายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง และจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นและตามที่คณะกรรมการกำหนด

หมวด 11
ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

  • ข้อ 82 ค่าใช้จ่ายสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค จำนวน 29,0014.1892 ล้านบาท เป็นค่าใช้จ่ายการจัดบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ให้โดยตรงแก่บุคคล กลุ่มบุคคล หรือครอบครัว สำหรับประชากรไทยทุกคน
  • ข้อ 83 การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แบ่งเป็นประเภทบริการ ดังต่อไปนี้
    • 83.1 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคทั่วไป ประกอบด้วย
      • 83.1.1 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ
      • 83.1.2 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็นปัญหาพื้นที่ระดับเขตพื้นที่หรือจังหวัด
      • 83.1.3 บริการสร้างเสริขภาทและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน
    • 83.2 บริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs)
  • ข้อ 84 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศจำนวน 40.0600 บาทต่อคน บริหารจัดการระดับประเทศ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด ดังต่อไปนี้
    • 84.1 ค่าวัคซีนต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
      • 84.1.1 ค่าวัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานตามแผนการให้วัคชีนของประเทศ
      • 84.1.2 ค่าวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล สำหรับกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเรื้อรังทุกกลุ่มอายุ ผู้ที่อายุ 65 ปีขึ้นไป หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 4 เดือนขึ้นไป เด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี ผู้พิการทางสมองช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผู้ป่วยโรคธาลัลซีเมีย ผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (รวมผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีอาการ) ผู้ต้องขัง และผู้ที่มีน้ำหนักตั้งแต่ 100 กิโลกรัม หรือดัชนีมวลกายตั้งแต่ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร
      • 84.1.3 ค่าวัคซีนไอกรนชนิดไร้เซลล์สำหรับหญิงตั้งครรภ์
      • 84.1.4 ค่าวัคชีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก สำหรับกลุ่มเป้าหมายตามที่สปสช. กำหนด
    • 84.2 ค่าสมุดบันทึกสุขภาพ คู่มือเฝ้าระวัง ประเมินและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก โดยจ่ายให้หน่วยบริการที่กรมอนามัยหรือกรมสุขภาพจิตมอบหมายให้ดำเนินการจัดพิมพ์ จัดหา หรืออาจทำในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อจ่ายให้หน่วยบริการตามจำนวนที่มีการให้บริการ
    • 84.3 ค่ายาสำหรับบริการป้องกันการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย
    • 84.4 โครงการเพิ่มความสะควกและการเข้าถึงบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยหน่วยบริการ ได้แก่ บริการถุงยางอนามัย บริการสายด่วนสุขภาพจิต บริการสายด่วนเลิกบุหรี่ บริการสายด่วนวัยรุ่น บริการสายด่วนตั้งครรภ์ไม่พร้อม บริการสายด่วนเลิกเหล้า บริการมิตรภาพบำบัด ธนาคารนมแม่ ศูนย์ให้การปรึกษาสุขภาพจิต
    • 84.5 สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหา ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 9
  • ข้อ 85 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็นปัญหาพื้นที่ระดับเขตพื้นที่หรือจังหวัด จำนวนไม่เกิน 4.000 บาทต่อคน จ่ายตามโครงการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่ต้องการเร่งรัดการเข้าถึงบริการตามนโยบายหรือแก้ไขปัญหาพื้นที่ระดับเขตพื้นที่หรือจังหวัดตามความจำเป็นทางสุขภาพ ทั้งนี้ การดำเนินงานจัดบริการให้คำนึงถึงการเข้าถึงบริการของประชากรไทยทุกคนที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
    • 85.1 จ่ายให้หน่วยบริการและหรือจ่ายได้ตามคำสังหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธาธารณสุข และค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 5 กรกฎาคม พุทธศักราช 2558 และประกาศกระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข การรับเงินการจ่ายเงินการรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น
    • 85.2 ให้ สปสช. เขต จัดให้มีกลไกการอนุมัติ กำกับ ติดตาม ประเมินผลการดำเนินงานของทุกโครงการให้ได้ผลผลิต ผลลัพธ์ตามเป้าหมายและการใช้จ่ายงประมาณตามที่กำหนด โดยให้มีกระบวนการมีส่วนร่วมรับผิดชอบในระดับเขตพื้นที่
  • ข้อ 86 หลักเภณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับบริการพื้นฐาน จำนวน 366.4600 บาทต่อคน เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคภายใต้ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขแก่ประชากรไทยทุกคนที่ได้รับบริการในหน่วยบริการ และหรือนอกหน่วยบริการ จ่ายให้หน่วยบริการ ดังต่อไปนี้
    • 86.1 จำนวน 93.4400 บาทต่อคน จ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) โดยกำหนดรายการบริการ (Fee schedule) และอัตราการจ่ายในแต่ละรายการให้เป็นมาตรฐานเดียวทั้งประเทศ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวกับการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนที่คณะกรรมการแต่งตั้ง
    • 86.2 จำนวน 273.02000 บาทต่อคน เป็นการจ่ายสำหรับบริการพื้นฐาน รวมบริการตรวจคัดกรองการได้ยินในเด็กแรกเกิดทุกราย บริการทันตกรรมป้องกันในเด็กวัยเรียน (เคลือบฟลูออไรด์ในเด็กอายุ 4 ถึง 12 ปี การเคลือบหลุมร่องฟันถาวรในเด็กอายุ 6 ถึง 12 ปี) บริการตรวจวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน บริการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่สู่ลูก บริการคัดกรองโควิด 19 บริการตรวจคัดกรองโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรงในทารกแรกเกิดด้วยเครื่อง Pulse oximeter และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับผู้ต้องขัง ดังต่อไปนี้
      • 86.2.1 ร้อยละ 65 ให้จ่ายให้หน่วยบริการตามจำนวนผู้มีสิทธิ โดยปรับอัตราตามโครงสร้างกลุ่มอายุระดับจังหวัดและให้อัตราแต่ละจังหวัดต่างจากค่าเฉลี่ยเพิ่มหรือลดไม่เกินร้อยละ 10
      • 86.2.2 ร้อยละ 35 ให้จ่ายตามจำนวนผลงานบริการ โดยจ่ายให้หน่วยบริการที่มีผลงานบริการตามรายการบริการที่ สปสช. กำหนด โดยเป็นข้อมูลผลงานบริการตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ. 2567 ถึงเดือนมีนาคม พ.ศ. 2568 หรือที่เป็นปัจจุบัน
    • 86.3 การจ่ายตามข้อ 86.2.1 สำหรับจำนวนผู้มีสิทธิ กรณีหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ให้ใช้จำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.พ.ศ. 2568 เป็นตัวแทนในการจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งปีสำหรับกรณีหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนใหม่ในปึงบประมาณ พ.ศ. 2569 หรือกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนของหน่วยบริการ สปสช. จะปรับการจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง ภายใต้จำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ วันที่ 1 เมษายน พ.ศ. 2568 กรณีที่มีการย้ายประชากรไปยังหน่วยบริการประจำใหม่ ให้ปรับการจัดสรรเงินให้กับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด และกรณีหน่วยบริการสังกัดอื่นให้เป็นไปตามจำนวนผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนในปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 สำหรับประชากรไทยสิทธิอื่นให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่ ทั้งนี้ ให้ สปสช. เขต จัดให้มีกลไก มาตรการในกำกับติดตามเพื่อให้ผู้มีสิทธิเข้าถึงบริการและไม่ถูกเรียกเก็บเงิน
    • 86.4 กรณีที่มีความจำเป็นในเขตพื้นที่ โดยคำนึงถึงการส่งเสริมให้ผู้มีสิทธิสามารถเข้าถึงการบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสขภาพและป้องกันโรคได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ การจ่ายตามข้อ 86.1 และข้อ 86.2 ให้ปรับสัดส่วนจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวต่อคน จ่ายตามผลงานบริการหรือจ่ายตามผลลัทธ์บริการ รวมทั้งกำหนดให้มีการจ่ายตามรายการบริการให้แก่หน่วยบริการในเขตพื้นที่ ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข. ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่
  • ข้อ 87 การบริหารการจ่ายสำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 88 การบริหารจัดการเพื่อให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากขึ้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด
  • ข้อ 89 ให้ สปสช. สามารถปรับเกลี่ยเงินที่เหลือระหว่างประเภทบริการย่อยข้อ 84 ถึงข้อ 86 ได้ตามจำนวนผู้มีสิทธิหรือผลงานบริการที่เกิดขึ้นจริง
  • ข้อ 90 เมื่อสิ้นรอบการบริหารการจ่ายปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 ตามหมวดนี้แล้ว รายการบริการซึ่งกำหนดให้จ่ายตามผลงานบริการหรือจ่ายตามรายการบริการ หากมีเงินเหลือหรือได้รับคืนมาไม่ว่ากรณีใด ให้ถือปฏิบัติตามระเบียบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2558 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
  • ข้อ 91 ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) จำนวน 1,252.2718 ล้านบาท สำหรับการดำเนินโครงการเกี่ยวกับบริการดังกล่าว ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

บทเฉพาะกาล

  • ข้อ 92 หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนและหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการที่คณะกรรมการ หรือ สปสช. กำหนดไว้ สำหรับปึงบประมาณที่ผ่านมา ให้คงใช้บังคับต่อไปจนกว่าจะมีการกำหนดขึ้นใหม่ตามประกาศนี้

ประกาศ ณ วันที่ 5 กันยายน พ.ศ. 2568

สมศักดิ์ เทพสุทิน
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ประกาศบริหารกองทุนฯ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๙ (ราDownload
Exit mobile version