ปรับอัตราจ่าย ปกส.กรณีAdjRW มากกว่า2

แนวปฏิบัติในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลหรือผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW มากกว่า2)

ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2563 โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2563 กำหนดให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ทำการรักษาซึ่งได้ทำความตกลงกับสำนักงาน โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน(Adjusted Relative weight : AdRW มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในอัตราไม่เกินหนึ่งหมื่นห้าพันบาทต่อหนึ่งน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) ทั้งนี้ ภายใต้กรอบวงเงินที่คำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนแต่ละปีในอัตราเจ็ดร้อยสี่สิบหกบาทต่อผู้ประกันตนหนึ่งคนภายในระยะเวลาหนึ่งปี

อัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคมกำหนดอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW มากกว่า2) ดังนี้
- 1.1 จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ ที่รักษาเองหรือส่งไปยังสถานพยาบาลอื่น ในอัตรา 12,000 บาท/AdjRW หากสิ้นปีมีเงินงบประมาณคงเหลือหรือไม่เพียงพอให้เฉลี่ยจ่ายให้กับสถานพยาบาลแต่รวมแล้วไม่เกิน 15,000 บาท/AdjRw
- 1.2 จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลอื่นที่ไมใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ ในอัตรา 12,000 บาท/AdjRW ทั้งนี้ ต้องไม่เกินจำนวนเงินที่ปรากฏในใบเสร็จรับเงิน กรณีที่มีส่วนเกินผู้ประกันตนรับผิดชอบเอง
วิธีการดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ
- 2.1 สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ รายงานข้อมูลการใช้บริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในผ่านรูปแบบโครงสร้าง Al In-patient Claim Data File Specification : AIPN แทนการใช้โปรแกรมSIP09 กับผู้ป่วยที่จำหน่ายตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2566 เป็นต้นไป โดยจะต้องส่งข้อมูลฯ ภายใน 2 เดือนถัดจากเดือนที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาล (เช่น จำหน่ายเดือนเมษายน ต้องส่ งข้อมูลภายในเดือนมิถุนายน)
  กรณีสถนพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ ส่งไปยังสถานพยาบาลอื่นต้องส่งข้อมูลฯ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ของปีถัดจากปีที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาลให้กับสำนักสารสนเทศบริการสุขภาพ และจัดทำสำเนาเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องเก็บไว้ ณ สถานพยาบาลเพื่อการตรวจสอบ
- 2.2 สำนักสารสนเทศบริการสุขภาพจะต้องตรวจสอบข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์ตามแนวปฏิบัติในการรายงานข้อมูลการใช้บริการทางการแพทย์ให้ถูกต้องก่อนส่งให้สำนักงานประกันสังคมโดยจัดทำข้อมูลการใช้บริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 (AdjRW มากกว่า2) ซึ่งต้องตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของข้อมูลที่สำคัญคือ การเป็นผู้ประกันตนและการวิเคราะห์การจัดกลุ่มวินิจฉัยโรค พร้อมทั้งรูปแบบข้อมูลตามที่กำหนด ถ้าหากข้อมูลไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด จะประสานสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ เพื่อตรวจสอบอีกครั้งถ้าข้อมูลไม่เป็นไปตามเงื่อนไขจะไม่นำส่งข้อมูลให้กับสำนักงานประกันสังคม
- 2.3 สำนักงานประกันสังคมรับข้อมูลจากสำนักสารสนเทศบริการสุขภาพและตรวจสอบข้อมูลผ่านระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคม เพื่อจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 1.1
- 2.4 กรณีที่สำนักงานประกันสังคมตรวจสอบพบว่ามีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ 72 ชั่วโมง ซ้ำซ้อน สำนักงานประกันสังคมจะดำเนินการเรียกเงินคืนจากสถานพยาบาลโดยการหักกลบหรือปฏิเสธการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์
- 2.5 การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW มากกว่า2)จะประมวลผลข้อมูลเป็นงวดตาม Statement ที่สถานพยาบาลส่งให้กับสำนักสารสนเทศบริการสุขภาพโดยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะข้อมูลที่บันทึกถูกต้อง เป็นไปตามเงื่อนไข และส่งข้อมูลทันตามกำหนดระยะเวลา
- 2.6 กรณีงบประมาณคงเหลือไม่เพียงพอที่จะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงในอัตราที่กำหนด สำนักงานประกันสังคมจะดำเนินการนำเงินงบประมาณคงเหลือมาหารด้วยจำนวนค่า AdjRW มากกว่า2 ที่ค้างจ่าย เพื่อคำนวณอัตราจ่ายให้สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ ทั้งนี้ อาจมีผลให้การจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ล่าช้ากว่าปกติ
- 2.7 กรณีที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงครบทุกรายการแล้ว หากสิ้นปีมีเงินงบประมาณคงเหลือจะเฉลี่ยคืนให้กับสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ เฉพาะรายการที่บันทึกถูกต้อง เป็นไปตามเงื่อนไข และส่งข้อมูลทันตามกำหนดระยะเวลา โดยนำน้ำหนักสัมพัทธ์ที่สถานพยาบาลให้บริการตลอดทั้งปีหารด้วยกรอบวงเงินที่กำหนดแต่รวมแล้วไม่เกิน 15,000 บาท/AdjRW
- 2.8 เมื่อสำนักงานประกันสังคมเรียกเงินคืนจากการตรวจสอบข้อมูลจะเฉลี่ยคืนให้กับสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ เฉพาะรายการที่บันทึกถูกต้อง เป็นไปตามเงื่อนไข และส่งข้อมูลทันตามกำหนดระยะเวลา โดยคำนวณภายใต้กรอบวงเงินงบประมาณที่มีอยู่แต่รวมแล้วไม่เกิน 15,000 บาท/AdjRw
- 2.9 กรณีสถานพยาบาลขอแก้ไขข้อมูลผ่านโปรแกรม SSePAC จะเป็นการแก้ไขเพื่อให้ข้อมูลถูกต้อง ทางสำนักงานประกันสังคมจะไม่ได้นำมาพิจารณาจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ เนื่องจากถูกจำกัดด้วยวงเงินงบประมาณของแต่ละปี โดยสำนักงานประกันสังคมจะต้องดำเนินการตามข้อ 2.5 – 2.8
วิธีการดำเนินการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตน กรณีผู้ประกันตนประสงค์เข้ารับการรักษา ณ สถานพยาบาลอื่น
- 3.1 ผู้ประกันตนยื่นเอกสารขอรับประโยชน์ทดแทน ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา พร้อมเอกสารประกอบการพิจารณา เช่น เวชระเบียน ใบเสร็จค่ารักษาต้นฉบับ ฯลฯ
- 3.2 สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ดำเนินการตรวจสอบสิทธิการเป็นผู้ประกันตน พิจารณาข้อเท็จจริงหากพบว่าผู้ประกันตนประสงค์เข้ารักษาสถานพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิฯ และไม่ใช่กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ 72 ชั่วโมง ให้ส่งเรื่องหารือสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์
- 3.3 สำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ส่งเรื่องให้แพทย์ในโครงการของสำนักงานประกันสังคม ดำเนินการตรวจเวชระเบียนและพิจารณาคิดค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (AdjRW)ซึ่งหากมีค่า AdjRW มากกว่า2 จะนำมาคำนวณเพื่อจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 1.2 แต่หากคิดค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอนแล้ว มีค่า AdjRw<2 ปฏิเสธการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง
- 3.4 หากพบว่ารายการใดที่ต้องเบิกจ่ายอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ จะส่งเรื่องให้สำนักสิทธิประโยชน์เพื่อพิจารณาดำเนินการจ่ายค่าอวัยวะเทียมหรืออุปกรณ์ ตามประกาศกำหนด
- 3.5 เมื่อสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ดำเนินการขออนุมัติจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เรียบร้อยแล้ว จะส่งเรื่องให้สำนักสิทธิประโยชน์ทำการบันทึกข้อมูลในระบบ Sapiens เพื่อให้เจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา สามารถเข้าไปตรวจสอบในหน้าประวัติการขอรับประโยชน์ทดแทนโดยดูจากเลขที่รับแจ้งล่าสุดของสำนักสิทธิประโยชน์ ทั้งนี้ หากผู้ประกันตนรายใดมีการจ่ายอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ตามข้อ 3.4 สำนักสิทธิประโยชน์จะทำการบันทึกและสามารถตรวจสอบได้เช่นเดียวกัน