รายละเอียดคำอธิบายการผิดพลาดของข้อมูล (ติดDENY) ในระบบ e-Claim ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และวิธีปฏิบัติ/แนวทางแก้ไข ให้ถูกต้อง อัพเดต ณ วันที่ 1 มกราคม 2565 จากเว็บไซต์ https://eclaim.nhso.go.th

กดคีย์บอร์ด Ctrl และปุ่ม F เพื่อค้นหาข้อมูล

ที่รหัสความหมายแนวทางการแก้ไข
1A01หน่วยบริการที่รักษา และหน่วยบริการประจำ อยู่กองทุนจังหวัดเดียวกัน 
2A03รหัสโรคอยู่ในกลุ่ม follow up 
3A06หน่วยบริการที่รักษาเป็นที่เดียว กับหน่วยบริการประจำ  
4A10ใช้รหัส External cause เป็น Pdx 
5A11ไม่ระบุประเภทการขอเบิกเป็น AE 
6A12เบิก AE แต่อยู่ จังหวัด เดียวกัน 
7A13ส่งต่อมาจากจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการหลัก 
8A14อยู่ในกลุ่มอาการโรคไม่ฉุกเฉิน อยู่ในกลุ่มโรคการมาตรวจฟัน 
9A51เบิก FP001,FP002 ข้ามจังหวัด 
10A52ไม่พบการ Autentication ในระบบประสานงานเพื่อขออุทธรณ์ไปที่ สปสช.เขต 
11C01การเบิกค่าพาหนะทีไม่เข้าเงื่อนไขการจ่าย 
12C04เบิกค่ารถรับส่งต่อกรณีมากกว่า 50 กม.แต่บันทึกรหัสรายการขอเบิกไม่ครบถ้วน และ ไม่มีการรับส่งต่อ 
13C09เบิกค่าพาหนะไม่สัมพันธ์กับระยะทาง 
14D32การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ระบุ Class ไม่ได้
 
15D33Stroke ไม่เข้าเกณฑ์ STROKE (รหัสโรค รหัสหัตถการที่บันทึกมาไม่อยู่ในเงื่อนไขการจ่ายชดเชย)
 
16D36เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด ตรวจสอบการลงทะเบียนในโครงการ ฮีโมฟีเลีย  
17D37การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาครั้งนี้ เกินจำนวนครั้งต่อปีงบประมาณ ที่มีการกำหนดไว้  
18D38การผ่าตัดข้อเข่าในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 55 ปี ต้องมีการ Pre-autorize เมื่อดำเนินการเรียบร้อยแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง 
19D39ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดข้อเข่า กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อที่ สปสช.เขตเพื่อพิจารณาศักยภาพหน่วยบริการและการเบิกจ่ายในกรณีนี้ 
20D44Leukemia & Lymphoma ไม่มี Projectcode 
21D45Leukemia & Lymphoma ไม่ได้ลงทะเบียน 
22D46Leukemia & Lymphoma อายุน้อยกว่า 15 ปี 
23D47Leukemia & Lymphoma เป็น IP แต่เบิก protocol ของ OP 
24D48Leukemia & Lymphoma ICD-10 / ICD-9CM  ไม่สัมพันธ์กับรายการ LL  ที่ขอเบิก 
25D49Leukemia & Lymphoma ไม่มี protocol 
26D50Leukemia & Lymphoma เปลี่ยน protocol 
27D51Leukemia & Lymphoma เบิกเกิน 4 ครั้ง 
28D52การรักษาโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ การรักษาด้วยเครื่องสลายนิ่ว(Class3) ต้องไม่เป็นกรณี Emergency 
29D53เบิกกรณีเลเซอร์จากเบาหวานขึ้นจอประสาทตา มากกว่า 2 ครั้งต่อปีงบประมาณ 
30D55เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด มีโครงการพิเศษ DMISHD  
31D56เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด แต่รหัส Pdx (ICD10) อยู่ในกลุ่ม Senile Cataract  
32D57เบิก ค่าlab Erotinib. ไม่ตรงตามเงื่อนไขของโรคที่กำหนด
การเบิก ค่าlab Erotinib. ในผู้ป่วยมะเร็ง non-small-cell lung carcinoma (NSCLC) ระยะลุกลามถึงแพร่กระจายเท่านั้น ตรวจสอบและแก้ไขมาให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง กรณีไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดไม่สามารถเบิกได้
33D58เบิก ค่าlab Erotinib ไม่ใช่หน่วยบริการที่กำหนด การเบิก ค่าlab Erotinib เฉพาะหน่วยบริการที่กำหนดเท่านั้น กรณีไม่ใช่ไม่สามารถเบิกได้
34D62STEMI รหัสโรคและรหัสหัตถการ ไม่สอดคล้องกับการเบิกจ่าย 
35D63STEMI ห้ามใช้ยา streptokinase ซ้ำอีกในผู้ป่วยที่เคยได้รับยา Streptokinase มาก่อน และเลือกใช้ยา Alteplase ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ Streptokinase ภายใน 1 ปี 
36D64รหัสหัตถการ (ICD9) ไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งในการผ่าตัด  
37D65การเบิกยา Streptokinase และ rt-PA ใน Admission เดียวกัน 
38D66 เบิก CATARCT เข้ามาแต่ไม่รหัส โรครอง(SDX): H54.4 หรือ H54.5 หรือ H54.6 
39D67กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ผู้ป่วยที่มีระดับสายตา (VA) ดีกว่าหรือเท่ากับ 20/200 จะได้รับการจ่ายชดเชยทุก 6 เดือน 
40D68ไม่ใช่หน่วยบริการที่มีศักยภาพในการผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) กรณีต้องการอุทธรณ์ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาไปที่ สปสช.เขตที่สังกัดอยู่ 
41D69กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช.กรณียืนยันโรคและการผ่าตัด ส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักสนับสนุนคุณภาพและมาตรฐานหน่วยบริการ สปสช.
42D70เบิกกรณี Palliative Care ร่วมกับค่าใช้จ่ายสูงตรวจสอบการบันทึกข้อมูลกรณีการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยระยะท้ายไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายสูง (HC)ได้ 
43D71ไม่เข้าเกณฑ์การเบิกภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด Senile Cataract 
44D72กรณีผ่าตัดตาต้อกระจก (Cataract) ให้รหัสโรคไม่ถูกต้องตรวจสอบอายุ และรหัสโรค บันทึกรหัสโรคให้สอดคล้องกับอายุตามหลักการให้รหัสโรค
45D73เบิกกรณี T1DM หรือ GDM หรือ PDM  รหัส ICD10 ไม่ถูกต้องตามเงื่อนไขที่กำหนดตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD10 กรณีเบิกตามเงื่อนไขเบาหวานชนิดที่ 1 (T1DM)  หรือกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน (GDM) หรือหญิงที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational DM)  แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง  
46D74เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM  ไม่พบรายชื่อผู้ป่วยในฐานทะเบียน สปสช. ตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย จากสมาคมเบาหวานฯ ดำเนินการลงทะเบียนให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง
47D75เบิกกรณี T1DM  ไม่พบ มี Authen code  
48D76เบิกกรณี T1DM,GDM,PDM  ไม่ใช่หน่วยบริการขึ้นทะเบียนกรณี T1DM ต้องเป็นหน่วยบริการที่สมาคมเบาหวานฯรับรอง/กรณี GDM,PDM  จะต้องเป็นหน่วยบริการที่มีคุณสมบัติตามที่กำหนด
49D77เบิกกรณี GDM, PDM ไม่บันทึกข้อมูล LMPบันทึกข้อมูล LMP ให้ถูกต้อง ครบถ้วน แล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
50D78เบิกกรณี GDM, PDM ไม่ใช่เพศหญิง หรือ อายุไม่อยู่ในช่วงอายุ 12-45 ปี ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเพศ หรือ อายุของผู้ป่วย แก้ไขให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดส่งหนังสืออุทธรณ์มาที่ สปสช.เพื่อพิจารณาต่อไป
51F01กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส มี PDX/Sdx =กลุ่มจิตเวช   
52F02สิทธิประกันสังตม เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค แก้ไขการบันทึกสถานพยาบาลหลักและประเภทสถานพยาบาลหลักให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ให้ส่งเบิกตามเงื่อนไขปกติ
53F03สิทธิข้าราชการ/อปท.เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก หากเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรค สิทธิข้าราชการต้องบันทึกเลข Aroval code หรือหากเป็น รพ.เอกชนที่เข้าร่วมโครงการส่งเสริมป้องกันโรคไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆได้ แก้ไขการบันทึกข้อมูลให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่ 
54F04สิทธิ UC เบิกกรณีส่งเสริมป้องกันโรคไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก ไม่สามารถเบิกกรณีอื่นๆ ร่วมกับส่งเสริมป้องกันโรคกรณีให้บริการในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำ  แก้ไขการบันทึกเบิกเฉพาะส่งเสริมป้องกันโรค แล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือกรณีที่เบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขส่งเสริมป้องกันโรค ไม่สามารถเบิกผ่านโปรแกรม e-Claim ได้
55G01หน่วยบริการไม่บันทึกข้อมูล ระบุใช้สิทธิ UC 
56G02การทำ Organ Transplantation ไม่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของ UC 
57G03ระหว่างรักษาเป็น IP  มีการรักษาเป็น OP ในหน่วยบริการเดียวกัน 
58G04มีสิทธิอื่นที่ไม่ใช่สิทธิ UC (ข้าราชการ หรือประกันสังคม หรือรัฐวิสาหกิจ) 
59G05จำนวนวันนอนไม่สัมพันธ์กับการรักษาพยาบาล /ค่าใช้จ่าย 
60G06เบิกค่าใช้จ่ายสูงมากกว่าปกติ ตรวจสอบการบันทึกค่าใช้จ่ายแก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณียืนยันตามข้อมูลที่ส่ง ให้ส่งเอกสารเพื่อยืนยันค่าใช้จ่ายดังกล่าว 
61G07หน่วยบริการประจำไม่อยู่ในโครงการ UC 
62G08รหัสหัตถการ 8600 (Insertion of totallly Implantable in fusion pump) ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพโรงพยาบาล 
63G09มีชนิดการจำหน่าย (IPD) เท่ากับ 1 (With Approval) และวันรับบริการเป็นวันเดียวกันกับวันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล และค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (NHSO) มากกว่า 4 
64G10ให้รหัสโรค/รหัสหัตถการไม่ถูกต้องตามหลักการให้รหัส หรือ บันทึกน้ำหนักแรกเกิดไม่ถูกต้อง/ไม่บันทึกน้ำหนักแรกเกิด  
65G11สิทธิว่าง (PUC) ไม่สามารถเบิกชดเชย ART7RF กรณีเหตุสมควร (มาตรา 7) ได้ 
66G13Leave Day ไม่ถูกต้อง 
67G14ข้อมูลซ้ำซ้อนเป็นข้อมูลที่มีการเบิกจ่ายครบถ้วนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดแล้ว ไม่สามารถเบิกจ่ายได้อีก
68G15เป็น OP แล้วเป็น IP น้อยกว่า 4 ชั่วโมง 
69G17มีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายสูงผิดปกติ มากกว่า 50,000 บาท 
70G18เบิกเป็น OP และ IP ใน Admission เดียวกัน 
71G20หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสโรค 
72G21หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หัตถการ=0339 ไม่สัมพันธ์กับศักยภาพของโรงพยาบาล 
73G22หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ หรือจำนวนวันนอน กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ 
74G23หน่วยบริการทบทวน เรื่อง หลักการให้รหัสหัตถการ กรณีคลอดบุตร 
75G24ตรวจสอบพบน้ำหนักเด็กแรกเกิดมากกว่า 6 กิโลกรัม – อายุน้อยกว่า 28 วัน 
76G25อายุมากกว่า 12 ปี หรือ อายุมากกว่า 12 ปี หรือ โรคและหัตถการ ไม่ตรงตามหลักเกณฑ์ One Day surgery    
77G26จ่ายใน CAPD 
78G27ผิดหลักการให้รหัสโรค 
79G28ตรวจสอบการให้รหัสโรค กรณีการผ่าตัดไส้ติ่งที่มีภาวะ Peritonitis ร่วมด้วย  
80G29ตรวจสอบกรณีการให้รหัสหัตถการ=1391  
81G30สถานพยาบาลบันทึกจำนวนเงินขอเบิกค่าห้อง/ค่าห้องพิเศษเกินอัตราที่กำหนด 
82G31จำนวนเงินที่ขอเบิกไม่สัมพันธ์กับโรคที่รักษาและระดับโรงพยาบาล 
83G32เลขที่เอกสารไม่ถูกต้อง 
84G33ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI หากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช.
85G34หน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI ในเขต 6 ระยอง รอผลการ Pre-audit เมื่อผ่านการอนุมัติแล้วจึงจะนำข้อมูลมาจ่ายชดเชยค่าบริการ  
86G35ข้อมูลเบิกกรณีทำหัตถการ PCI ของหน่วยบริการในเขต 6 ระยอง ไม่ผ่านการอนุมัติ (Pre-audit)กรณีต้องการอุทธรณ์ติดต่อ สปสช.เขต 6 ระยอง
87G36ให้รหัสประเภทโรคเบาหวานไม่สอดคล้องกับอายุตรวจสอบการให้รหัสโรคเบาหวานกรณีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ไม่สามารถให้รหัส Pdx or Sdx = E10.-ได้ แก้ไขรหัสโรคเบาหวานให้เหมาะสมกับอายุแล้วส่งเข้ามาใหม่ หรือหากยืนยันส่งเอกสารยืนยันมาที่ สปสช.
88G37ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดหากให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือยืนยันการทำหัตถการ ส่งเอกสารเพื่ออุทธรณ์การเบิกจ่ายมาที่แผนงานสนับสนุนระบบบริการโรคเรื้อรังและโรคเฉพาะ สปสช.
89G38มีการจ่ายชดเชยกรณีกรณียุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัยในผู้ป่วยรายนี้แล้วตรวจสอบการบันทึกเลขบัตรประชาชน แก้ไขมาให้ถูกต้อง หรือหากต้องการอุทธร์ส่งเอกสารที่ สำนักสนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
90G39ไม่พบการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง กรณีเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่นร่วมกับการรักษาอื่นๆ ในสิทธิข้าราชการ/อปท.กรณีที่มีการเบิกค่ารักษาพยาบาลอื่นร่วมกับการเบิกชดเชยการคุมกำเนิดในวัยรุ่น หน่วยบริการต้องมีการลงทะเบียนเบิกจ่ายตรง หรือขออนุมัติก่อนส่งข้อมูลเบิกชดเชยค่าบริการ
91G40 ขอเบิกกรณี Ambulartory Care แต่ไม่เข้าหลักเกณฑ์/เงื่อนไข ODS หรือ Senile Cataractกรณี ODS ตรวจสอบ ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น ODS เบิกไม่ได้
กรณี Senile Cataract ตรวจสอบ กลุ่ม DRGs , ICD10 , ICD9 และ Hcode ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็น Cataract เบิกไม่ได้
92G41เบิก Medabon แต่ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค1. หน่วยบริการ  UC ให้ติดต่อขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย
2. สถานบริการอื่นๆ ให้ติดต่อการขึ้นทะเบียนกับกรมอนามัย และติดต่อกับ สปสช.เขต เพื่อเป็นหน่วยร่วมให้บริการด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
93G42ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ การผ่าตัด MIS โรคอ้วนทุพพลภาพ ต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ 
94G43ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO)หน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายเครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO) ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการใช้เครื่องพยุงการทำงานของปอดและหัวใจ (ECMO)
95G44ไม่ใช่หน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมิน การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียมหน่วยบริการที่ขอรับค่าใช้จ่ายผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม ต้องเป็นหน่วยบริการที่ผ่านเกณฑ์การประเมินศักยภาพ การให้บริการผ่าตัดฝังชุดประสาทหูเทียม
96G45ไม่พบการอนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-authorize) กรณีการผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียม การผ่าตัดและเบิกอุปกรณ์ชุดประสาทหูเทียมต้องขออนุมัติก่อนการผ่าตัด (Pre-autorize) กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ 
97G46กรณีผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมที่อายุมากกว่า 5 ปี ไม่เข้าเณฑ์การจ่ายชดเชยจาก สปสช. กรณีต้องการอุทธรณ์ให้ส่งเอกสารระบุความจำเป็นมาที่ สปสช.พิจารณาเป็นรายๆ 
98G47 กรณีการสวนหัวใจ (Coronary Artery  Angiography-CAG)  ไม่พบข้อมูล one pageบันทึกข้อมูลหน้า One page ให้ครบถ้วน แล้วส่งข้อมูลเข้ามาใหม่อีกครั้ง
99H02เบิก OPHC / IPHC2 แต่ ICD 10 / ICD-9CM ไม่สัมพันธ์กับรายการที่เบิก 
100H03จำนวนเงินขอเบิกเท่ากับ 0 หรือ ปริมาณเท่ากับ 0 
101H05เบิก รายการ OPHC ร่วมกัน 
102H06เบิกเมทาโดน ( MMT ) ที่จำนวนครั้งมากกว่าจำนวนวันในเดือนที่เบิก 
103H08เบิก OPHC ( CMV ) ให้ตรวจสอบจำนวน 
104H11จำนวนรวมน้อยกว่าจำนวนเงินขอเบิก HC 
105H12เบิกชดเชยเกินจำนวน cycle/เม็ด ที่กำหนดในการรักษาตามโปรโตคอล 
106H13เบิกชดเชยค่ายามะเร็งสูงผิดปกติ มากกว่า 100,000 บาท ตรวจสอบแล้วแก้ไขเข้ามาใหม่ 
107H14ให้ตรวจสอบจำนวนมิลลิกรัม (mg) / จำนวนเม็ดที่ขอเบิกในการรักษามะเร็งตามโปรโตคอล 
108H15ยา จ 2 เบิกในระบบ VMI 
109H16เป็นการรักษาข้ามจังหวัด ให้แก้ไขข้อมูล (อุทธรณ์) 
110H17ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้านรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ
111H18ไม่ใช่หน่วยบริการที่รับการส่งต่อที่ให้บริการด้านเคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งติดต่อ สปสช.เขตเพื่อขอรับการประเมินหน่วยฯ
112H19การรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอล หลังจากมีการรักษานอกโปรโตคอลแล้วตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้ยาเคมีบำบัด แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่ หากยืนยันการรักษาส่งเอกสารอุทธรณ์ที่สำนักงานประกันสังคม
113I01เบิก Instrument ไม่บันทึกจำนวนเงิน / จำนวน Instrument ที่ขอเบิก 
114I02เบิก Instrument แต่ไม่มีรายการในบัญชี Instrument ที่จ่ายชดเชยได้ 
115I03เบิก Instrument แต่ไม่มีการทำหัตถการ ( ICD-9CM ) 
116I04ICD-10 / ICD-9CM  ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument  ที่ขอเบิก 
117I05ตรวจสอบจำนวน/รายการ Instrument ที่ขอเบิก 
118I06เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่มีรหัส ICD9 หรือ รหัส ICD9 ไม่สัมพันธ์กับรายการ Instrument ที่ขอเบิก 
119I07รายการ Instrument ที่ขอเบิกไม่ตรงตามข้อบ่งชี้ 
120I08เบิก Instrument ที่ใช้ในการทำหัตถการ PCI (หัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ไม่ใช่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการเฉพาะด้าน PCI  
121I10มีการเบิก stent ในระบบ VMI 
122I12เบิกฟันปลอม รหัส INST 9202-9205 ภายในระยะเวลาน้อยกว่า 5 ปี    
123I13เบิกรองเท้าเบาหวานมากกว่า 1 คู่/คน/ต่อปี  
124I15ไม่ได้บันทึกรหัสโครงการพิเศษ 
125I17ตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง 
126I18เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง รหัส 2501, 2502 ไม่สัมพันธ์กับอายุ  
127I19บันทึกเบิกยา NED ผู้ป่วยนอก ไม่ระบุเหตุผลการใช้ยา EA-EF 
128I20การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนดตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร
129I21เบิกชุด PPE มากกว่าจำนวนที่กำหนด ตรวจสอบการบันทึกเบิกจำนวนชุด PPE กรณียืนยันการใช้ตามจำนวนที่บันทึกเบิกอุทธรณ์เป็นรายๆ
130 I22เบิกอุปกรณ์เครื่องช่วยฟัง จำนวน 3 ขึ้นไป ภายในระยะเวลา 3 ปีหากยืนยันการเบิกจริง ขอให้ส่งเอกสารอุทธรณ์มาที่ สปสช.
131I23เบิกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ มากกว่าจำนวนวันนอน และอัตราที่กำหนดตรวจสอบการบันทึกเบิกรหัส ‘045007 อัตรา 11,000 บาท/วันกรณี เบิกกรณี admit ไม่เกิน 15 วัน และอัตรา 22,000 บาท เบิกกรณี admit มากกว่า 15 วันขึ้นไป แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
132M06ตรวจสอบรหัส HCODE กรณีรักษาผู้ป่วยข้ามสังกัด SP หรือ SN บันทึกเป็นรหัส 5 หลัก 
133M12ตรวจสอบการจ่ายเงินชดเชยกรณีมาตรา 7 (เหตุสมควร)  
134M13ไม่เข้าเกณฑ์ตามข้อตกลงกรณีการรับส่งต่อ 
135M14การตรวจสอบกรณีการให้บริการรักษาข้ามเขต  
136M15การเบิกอุปกรณ์ 2006 และ 2007 เบิกมา 2 ชิ้น DRG ไม่อยู่ในกลุ่มที่กำหนดตรวจการเบิกรหัสอุปกรณ์ 2006 , 2007 อยู่ในกลุ่ม DRG 02110 หรือ 02112 หรือ 02114 หรือ 02120 หรือ 02124 หากยืนยันให้อุทธรณ์เป็นเอกสาร
137O01ถูกระงับการจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง 
138O02กรณีผลการตรวจ Covid negative ไม่สามารถเบิกค่าห้อง negative pressure ได้ (ว 102)ตรวจสอบการให้รหัสโรค และการบันทึกผล Lab กรณี”ไม่มีการติดเชื้อ covid ไม่สามารถเบิกได้
139O03ตรวจคัดกรอง (Screening) Covid19 มากกว่า 3 ครั้งตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก กรณียืนยันการตรวจมากกว่า 3 ครั้ง ส่งเอกสารอุทธรณ์
140O04เบิกกรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูล admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายตรวจสอบการบันทึกวันที่ admit หาก admit ก่อนวันที่ 18 มิ.ย. 64 หรือจำหน่ายก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่าย กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้
141O05เบิกรหัส  080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation เป็นข้อมูลบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ก่อนวันที่ สปสช.ประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายตรวจสอบการบันทึกวันรับบริการหากรับบริการก่อนวันที่ 28 มิ.ย. 64 ไม่สามารถเบิกรหัส  080001 (Chest X-ray) กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation ได้
142O06วัคซีนที่เบิกไม่เป็นไปตามโครงการภาครัฐการเบิกค่าฉีดวัคซีนสามารถเบิกได้เฉพาะรายการวัคซีนที่เป็นไปตามโครงการภาครัฐเท่านั้น
143O07ช่วงที่ admit ไม่อยู่หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายจาก สปสช. ตรวจสอบข้อมูลวัน admit /discharge หาก admit ก่อนวันที่ 20 มิ.ย. 64 หรือ จำหน่ายก่อนวันที่ 1 ก.ค. 64 ไม่สามารถเบิกตามเงื่อนไข Home Isolation ได้
144O08เบิกค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการติดตามอาการผู้ป่วยมากกว่า 1 ครั้ง/รายตรวจสอบการบันทึกข้อมูลรหัส 9301 สามารถเบิกได้ 1 ครั้ง/ราย เท่านั้น 
145O09เบิกชุด PPE ไม่สัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย (เหลือง แดง) ตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิกค่าชุด PPE หรือค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับกระบวนการ หรืออุปกรณ์อื่นเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ เบิกได้ไม่เกินวันนอน หรือวันที่ผู้ป่วย admit ตามอาการเหลือง/แดง แก้ไขให้ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
146O10ผ่านเงื่อนไขเหมาจ่าย กรณี HI/CI รอตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติมตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
147O11ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบการจ่าย กรณี HI/CIตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
148O12รอการตรวจสอบการจ่ายกรณี HI/CIตรวจสอบรายละเอียดการอุทธรณ์ ผ่านหน้า Web-eClaim
149P01วันที่ให้บริการอยู่ในช่วงที่รักษาเป็นผู้ป่วยในตรวจสอบวันที่รับบริการ แก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่ กรณีอยู่ในช่วงเป็นผู้ป่วยในไม่สามารถเบิกรายการนี้ได้
150P02เสียชีวิตก่อนวันให้บริการตรวจสอบวันที่รับบริการแก้ไขมาให้ถูกต้อง แล้วส่งเข้ามาใหม่
151P03การเบิกกรณีบริการแพทย์แผนไทยรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรมตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีให้บริการแพทย์แผนไทย แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
152P04กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร ซ้ำกับกรณีรับบริการแม่หลังคลอดแก้ไขรายการเบิก กรณีเบิกรายการบริการ (Fee Schedule) กิจกรรมนวด ประคบ อบสมุนไพร แล้วไม่สามารถเบิกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดได้อีก
153P05รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดเกิน 5 ครั้ง ภายใน 3 เดือนตรวจสอบการบันทึกเบิกกรณีให้บิการมารดาหลังคลอด สามารถเบิกได้ 5 ครั้ง/ปีงบประมาณ/PID เท่านั้น กรณีเบิกครบแล้วให้ตัดหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอดออก เพื่อรับค่าใช้จ่ายกรณีอื่นๆ
154P06รับบริการฟืนฟูสมรรถภาพมารดาหลังคลอดไม่ครบ 5 กิจกรรมด/Visitตรวจสอบบันทึกหัตถการที่ให้บริการมารดาหลังคลอด ต้องบันทึกให้ครบทั้ง 5 รหัสตามเงื่อนไขที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
155P07การเบิกกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติรหัสโรค / รหัสหัตถการไม่สอบคล้องกับกิจกรรมตรวจสอบรายการบริการ และรหัสโรคกรณีใช้ยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งชาติ แก้ไขให้สอดคล้องตามที่กำหนดแล้วส่งเข้ามาใหม่
156P08กรณีใช้ยาจากสมุนไพร ตรวจสอบได้เป็นยาสมุนไพรนอกบัญชียาหลักแห่งชาติตรวจสอบยาสมุนไพรที่ใช้หากไม่ตรงกับรายการที่กรมการแพทย์แผนไทยฯ รับรอง ไม่สามารถเบิกได้
157P09เบิกค่าบริการอื่นๆร่วมกับค่าบริการเยี่ยมบ้านตรวจสอบการบันทึกข้อมูลเบิก บันทึกเบิกมาเฉพาะรายการเยี่ยมบ้านเท่านั้น แก้ไขแล้วส่งเข้ามาใหม่
158R01ข้อมูลถูกปฏิเสธการส่งต่อกรณี OP Referตรวจสอบรายละเอียดการปฏิเสธได้จากหน้าเวบ e claim เมนูรับส่งต่อผูป่วยนอกข้ามจังหวัด หัวข้อตรวจสอบสถานะฯ
159R02ผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อได้ ตรวจสอบสิทธิของผู้ป่วย กรณีผู้ป่วยนอกภายในจังหวัดไม่สามารถเบิกค่ารถรับส่งต่อจากส่วนกลางได้
160R03ไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk inทบทวนค่าใช้จ่าย บันทึกเบิกตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขการ walk in ที่กำหนด
161S01ข้อมูลอุทธรณ์ไม่ผ่านการอนุมัติจากสำนักงานประกันสังคม 
162S02สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน IP,OP (Z34003) เข้ารับบริการเจ็บป่วย ไม่รวมการตรวจครรภ์และการวางแผนครอบครัว  
163S03บันทึกข้อมูลเบิกไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด (รพ.จุฬาภรณ์)ตรวจสอบการบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ แก้ไขให้ครบถ้วน ถูกต้องแล้วส่งเข้ามาอีกครั้ง กรณีทำหัตถการไม่ตรงตามเงื่อนไขที่ให้บันทึกผ่านโปรแกรมของ สปสช. ขอให้ส่งเบิกในระบบเดิม
164S04บันทึกรหัสโครงการพิเศษ สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน (Z34003) สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน (Z34007) ตรวจสอบได้สิทธิ UC  
165S06กรณีเด็กแรกเกิด (IP NB) และ OPAE หน่วยบริการบันทึกรหัสโครงการพิเศษไม่ตรงกับเงื่อนไขที่กำหนด  
166S07สิทธิประกันสังคมจำนวนเงินที่ขอเบิกตามรายการน้อยกว่า 100 บาท 
167S08สิทธิ SSS เบิกกรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน ผู้ป่วยใน ที่มีค่า  Ad.jRW มากว่าหรือเท่ากับ  2   ไม่จ่ายค่า HD,PD   
168S09สิทธิ SSS เบิกค่ายาในการรักษาโรค Cryptococcal meningitis แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบ 15,000 บาท/ราย(ตลอดชีวิต) แล้ว 
169S10สิทธิ SSS เบิกค่าทำหมัน แต่จ่ายค่ารักษาพยาบาลครบแล้วคือ  กรณีการทำหมันชาย จ่ายตามจริงไม่เกิน 500 บาท/ราย (ตลอดชีวิต) และกรณีการทำหมันหญิง จ่ายตามจริงไม่เกิน 1,000 บาท/ราย (ตลอดชีวิต) 
170S11ไม่มีหัตถการ กรณีเบิกการทำหัตถการสวนหัวใจตรวจสอบการบันทึกรหัส ICD9 บันทึกมาให้ถูกต้อง ครบถ้วนแล้วส่งเข้ามาใหม่อีกครั้ง
Happy
Happy
0 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
0 %

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องข้อมูลจำเป็นถูกทำเครื่องหมาย *

Previous post กรณีการเบิกค่ารักษาโควิด-19ในรพ.เอกชน
Next post รายละเอียดคำอธิบายการผิดพลาดของข้อมูล (ติดV)