หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควรฯ
ตามหนังสือที่ สปสช. ๖.๗๐ / ว.๘๓๘๓ ลงวันที่ ๒๗ ธันวาคม ๒๕๖๔ (ไฟล์ด้านล่าง)
แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร พ.ศ. ๒๕๖๔
เพื่อให้การจ่ายค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุข กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขอแจ้งแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายในกรณีดังกล่าว ดังต่อไปนี้
นิยาม
- “หน่วยบริการ” หมายความว่า สถานบริการที่ขึ้นทะเบียนไว้ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “ค่าใช้จ่าย” หมายความว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขที่หน่วยบริการมีสิทธิได้รับ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “ผู้มีสิทธิ” หมายความว่า ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- “การรับบริการกรณีที่มีเหตุสมควร” หมายความว่า การเข้ารับบริการที่เป็นความจำเป็นของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการอื่นนอกจากหน่วยบริการประจำของตน หรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องในเขตพื้นที่ รวมถึงการใช้สิทธิของบุคคลซึ่งลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำนอกเขตพื้นที่ซึ่งมีรอยต่อกับเขตพื้นที่ดังกล่าว
หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณี ที่มีเหตุสมควร ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
- (๑) เป็นการให้บริการแก่ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
- (๒) เป็นการเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก โดยไม่มีหนังสือส่งตัว ไม่ใช่กรณีนัดหมายและไม่ใช่กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ในกรณีดังต่อไปนี้
- (๒.๑) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ภายในจังหวัด เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิ ที่มีหน่วยบริการประจำในจังหวัด โดยเข้ารับบริการในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลที่มีศักยภาพเทียบเท่า ตามรายชื่อที่กำหนด ที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ
- (๒.๒) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามจังหวัด ภายในเขต เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการทุกระดับที่ตั้งอยู่ต่างจังหวัดกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ แต่อยู่ภายในเขตเดียวกัน
- (๒.๓) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามเขตกรณีเขตพื้นที่รอยต่อ เป็นการเข้ารับบริการของผู้มีสิทธิในหน่วยบริการทุกระดับ
- (๓) สำหรับการรับบริการตั้งแต่ ๑ มกราคม ๒๕๖๕ เป็นต้นไป
อัตราการจ่าย
สปสช.จ่ายค่าใช้จ่ายสำหรับการจัดบริการสาธารณสุข ตามรายการ และอัตรา ดังนี้
- (๑) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ภายในจังหวัด
- การเข้ารับบริการในหน่วยบริการที่เป็นโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาล ที่มีศักยภาพเทียบเท่า ตามรายชื่อที่กำหนด ที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการ และอัตราจะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget
- เว้นแต่ การเข้ารับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย และการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลชุมชนที่ตั้งอยู่ภายในจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการประจำของผู้มีสิทธิ การรับค่าใช้จ่ายและอัตราการจ่ายเป็นไปตามข้อตกลงในจังหวัด
- (๒) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามจังหวัด ภายในเขต สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ก. การรับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่ไม่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ หรือมีแพทย์ปฏิบัติงานประจำไม่ครบจำนวน ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามจริงไม่เกิน ๗๐ บาทต่อครั้ง สำหรับบริการทันตกรรม จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด
- ข. การรับบริการในหน่วยบริการอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการและอัตรา จะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget
- (๓) การเข้ารับบริการประเภทผู้ป่วยนอก ข้ามเขตกรณีเขตพื้นที่รอยต่อ สปสช.จะจ่ายค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ก. การรับบริการในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่ไม่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ หรือมีแพทย์ปฏิบัติงานประจำไม่ครบจำนวน ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามจริงไม่เกิน ๗๐ บาทต่อครั้ง สำหรับบริการทันตกรรม จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด
- ข. การรับบริการในหน่วยบริการอื่นนอกเครือข่าย กรณีหน่วยบริการที่มีแพทย์ปฏิบัติงานประจำ ๕ วันต่อสัปดาห์ จ่ายตามรายการและอัตราที่กำหนด ตามเอกสารแนบท้าย กรณีที่ยังไม่ได้กำหนดรายการและอัตรา จะจ่ายตามราคาเรียกเก็บ ด้วยระบบ Point system with Global budget
วิธีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
บันทึกและส่งข้อมูลเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ผ่านระบบโปรแกรม e-Claim
เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข
- (๑) มีการพิสูจน์ตัวตนเพื่อยืนยันการใช้สิทธิในการเข้ารับบริการ หรือตามที่ สปสช.กำหนด
- (๒) สปสช.จะมีการตรวจสอบก่อนการจ่ายค่าใช้จ่าย (Pre-audit) ข้อมูลที่ไม่ผ่านจากตรวจสอบ ข้อมูลรายการนั้นจะชะลอการจ่ายค่าใช้จ่าย เพื่อตรวจสอบเอกสารหลักฐานการให้บริการจากหน่วยบริการต่อไป
การติดต่อประสานงาน
กรณีพบปัญหาข้อสงสัย หน่วยบริการสามารถสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่หมายเลขโทรศัพท์ ๐๒-๕๕๔-๐๕๐๕ ในวันและเวลาราชการ หรือ e-mail : providercenter@nhso.go.th
Happy
100 %
Sad
0 %
Excited
0 %
Sleepy
0 %
Angry
0 %
Surprise
0 %
